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1、市医保基金监管情况汇报材料近年来，*市医保局坚持破难鹿抓关键，探索医保基金“事前防、事中查、事后治”数字化信息化、无缝隙全环节监管模式，实现医保基金监管由粗放零散向精准全覆盖转变。2023年度全市追回医保基金*余万元，基金使用质效显著提升，人民群众就医负担明显减轻。一、优指标、强预警，推动医保基金监管“关口前移”。一是优化医保服务协议.坚持“规定动作”做到位，“自选动作”出特色，在国家、省协议条款基础上，增加结免数据核对、材料报送要求等本地化条款，细化协议展行、日常管理、考核评价，省内率先创新设置24项绩效评价和考核指标，将考核评价结果与质量保证金拨付和年度清算挂钩，提升协议管理精细化、信息化
2、管理水平。二是量化重点监控指标.在省内率先创新性设置重点监控指标，对平均住院日、床位使用率、人次人头比、次均费用、辅助用药等重点指标进行量化监控，每季度对重点监控指标进行数据稽核。三是强化智能预警应用.全市住院定点医疗机构全部接入智能监控系统，完善医疗机构端事前多肃预警功能，实施医生医明处方、护士医疗计费“双提醒”，在上传医保基金结算单据前进行预审预警，有效减少各类违规行为的发生.2023年智能审核共*万人次，拒付医保基金*万元，确保医保基金安全、高效。二、精准查、专项核,推动医保基金监管“协同发力”。一是开展数据精准缔查.建立数据筛查规则库，由原来按比例抽查的模式，变为精准、点穴式全置萩，在
3、医保结算平台开发设计”连续出入院检测”模块，精准镇定垂史住院、分解住院等问题病例，经人工复审、确认后，在月结算拨款时即可完成基金扣拨。2023年共直出连续出入院病例共*例，累计扣拨违规医保基金*万元.二是建立专项稽核机制.每季度定期开展病案质量检食，大数据初步筛查后，对疑点病组进行专项稽核，重点查处诊断编码及入组错误、例均费用变化幅度较大等情况“2023年度共稽核抽取*份病例，发现高编高靠问题病例*例，依约扣回医保基金*余万元。三是推行部门联合检查。卫健、巾场监管对全市定点医药机构开展“双随机、一公开”部门联合检查，主动与公安部门对接开展线索核查，联合检察院、公安、财政等部门加大对医疗机构分解
4、住院、挂床住院,串换药品、医用耗材、诊疗项口等常见违规问题的整治力度。2023年度，对*家定点医疗机构开展现场检查，追回违规医保基金*余万元.同时建立联合惩戒机制，涉嫌行政处罚的予以处罚，符合向纪检监察机关移送条件的应移尽移，涉及卫健、公安、市场监管等其他部门职所的，按程序做好问题线索移交移送工作，确保违约违规违法问题处理到位。三、深分析、强治理,推动医保基金监管“常态长效”。一是建立送行监测分析机制.将体现医疗机构服务班量、服务能力、费用控制等要素的门急诊人次、出院人次、再住院率、时间费用消耗指数等指标，以及重点药品使用数量、费用等情况纳入监测分析范围，开展职工、居民医保基金收支分析，向医疗
5、机构公开收支结余、可支付月数等屉金运行数据，对全市各就医类型的住院人次、人数、人次人头比、报销比例等指标进行横向、纵向比较，提尚医疗机构精准使用监测数据能力，减少违规问题发生二是建立“月通报、季分析、年总结”工作机制.每月归集医疗机构实际收入、医保基金收入支付、病例分布等数据：每季度对医疗机构的监测指标进行分析，及时发现问题、研判发展趋向、提出掖改建议：年底对医疗机构全年数据进行分析，总结汇总问题，掌握各医疗机构、各类别病组及医保基金的总体运行情况。累计印发监测分析通报*期，召开运行分析会议*次，下发函询通知、收回整改回豆5*份。三是引导医疗机构建立内部运营管理机制.引导定点医疗机构建立桀业务培训、病案检查、优秀病历评选、病案质控联络员机制和病案信息化校验为主的院内侦控体系，建立DRG付费模式下的运营管理和绩效考核机制，从粗放式增收向成本核算与管控增效转型，推动医疗机构自我管理、激发内生动力、增限行业自律、自觉规范医疗照务行为，真正实现“源头治理”。安全是发展的前提，发展是安全的支撑，医保基金监管一直在路上。面对医保塘金监管的新形势、新问即与新挑战,*市医保系统将进一步健全制度体系，创新监管机制,提升监管能力,护航医保事业高质量发展，不断增强*百姓的获得感、幸福感与安全感.
