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1、XX市慢性病患者血压、血糖控制率专项数据治理行动实施方案为结合我市实际情况，决定在全市开展慢性病患者血压、血糖控制率专项数据治理行动，制定本方案。一 .总体要求根据省、市慢性病患者血压、血糖控制率专项数据治理行动工作部署安排，坚持统筹规划，以数据治理为支点，及时总结亮点，全面推进数据治理标准化、规范化、制度化建设，推动XX市慢性病患者血压、血糖控制率专项数据治理行动不断取得成效。二 .任务目标以家庭医生签约服务为载体，以高血压、糖尿病等慢性病健康管理为切入点，在全市开展慢性病患者血压、血糖控制率专项数据治理行动。完善电子健康档案慢病管理信息档案，规范管理，推进血压控制率和血糖控制率数据标准化、
2、规范化、制度化建设。2023年慢性病患者血压控制率W75%,血糖控制率65机三 .组织实施（一）制定数据治理相关标准和要求，目标人群信息收集、建档和分类管理，实施随访管理，以血压和血糖为核心指标，参考体重、腰围、血脂、身体活动等综合指标。围绕数据质量问题，通过应用导向、问题导向和需求导向，建立统一的数据治理相关标准规范和工作要求。加强业务培训I,组织开展数据清单清理及数据系统整合工作。梳理数据录入和共享情况，对数据进行排查整改，优化改造服务流程，推动数据共享和系统整合，臧少基层数据录入负担。（二）规范基层首诊就医流程，进一步推进基层医疗卫生机构预约就诊和智能分诊，充分发挥基层医疗卫生机构门诊标
3、准化医防融合服务流程作用，大力引导和推进签约居民到基层医疗卫生机构就诊时由家庭医生接诊。家庭医生通过日常诊疗服务全方位掌握慢性病患者的健康管理状况以及血压、血糖的控制情况，加强与签约居民联系，引导签约居民逐步形成到基层医疗卫生机构首诊的就医选择。（三）强化宣传引导，开展社会动员和宣传，在社区（乡旗）开展宣传和动员工作，提高社区（乡镇）居民慢病知识知晓率和自我保健意识，做好慢性病患者医防融合签约服务,做好高血压、糖尿病等患者签约服务，为慢性病患者提供预防、健康教育、临床诊疗、长期处方、靶器官损坏筛杳、综合评估、随访康复、生活方式指导、运动处方等一体服务，促进慢性病患者血压、血穗控制率专项数据治理工作的开展。（四）加强监督管理。各基层医疗卫生单位按照年度工作任务，加强改造工作力度，依据评估标准认真开展自评，确保慢性病患者血压、血糖控制率专项数据治理行动规范实施。市卫生健康局将采取服务对象评价、电话回访、抽查抽检等方式，加强事中事后监管，对弄虚作假、徇私舞弊行为，按照相关规定处理。
