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1、ICS11.CEDC07WS中华人民共和国卫生行业标准帖500.72016电子病历共享文档规范第7部分：检3酎艮告2017-02-01实施2016-08-23发布中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布“E目J口I1.1.2 规范性弓I用文件“m-i13 /f1.01.BiUM.IMI1.MM.UM.IMI1.MM.UM.IMI1.MM.UM.IMI1.MM.UM.IMI1.MM.14 .一”“一一”一一”“一一”一一”“一一”一一”“一一”一一”“一一”一1S.-.,-,-.-.-.-.-.I.1.,-,-.-.-.-.-.-.-.,-,-.-.-.-.-.-.-.,-,-.-.-.-.-
2、.-.-.,-,-.-.-.1Sa1.1.1.i1.ii1.ii1.i1.ii1.ii1.i1.ii1.ii1.i1.ii1.ii1.i1.ii1522S.3563*c76.2 ”一一一”一一一一一”一一一一一”一一一一“一一一一一.I76.3 .M.W.MIIM.W.MIIM.W.MIIM.W.MIIM.W.96.4 1.r一“一13附录A（资料性耐录）检验报告文档示例16WS/T5004电子病历共享文档规范分为以下五十三个部分：一第1部分：病历概要；一第2部分：门（急）诊病历；一第3部分：急诊留观病历；一第4部分：西的处方；一第5部分：中药处方；一第6部分：检自报告；一第7部分：检捡报告：
3、一第8部分：治疗记录；一第9部分：一般手术记录；一第】0部分：麻解术前访视记录；-5fi11部分：麻醉记录；一第12部分：除解术后访视记录；一第13部分：编血记录；一第14部分：待产记录；一第15部分：阴道分挽记录；一第16部分：割官产记录；一第17部分：一般护理记录；一第18部分：病由（病危）护理记录；一第19部分：手术护理记录；一第20部分：生母体征测量记录；一第21部分：出入量记录；-Sft22部分：高值耗材使用记录；一第23部分：入院评怙；一第24部分：护理计划；一第25部分：出院评估与指导；一第26部分：手术知情同意书；一第27部分：麻醉知情同意书；一第28部分：输血治疗同意书；一第
4、2988分：特殊检查及特殊治疗同JS书；一第30部分：病危（亚）通知书；一第31部分：耳他知情同意书；一第32部分：住院病室首页；一第33部分：中医住院病庭首页；一第34部分：入院记录；一第35部分：24小时内入出院记录；一第36部分：24小时内入院死亡记录；一第37部分：住院庆程记录苜次病程记录；日常病程记录；上级医师适局记录；疑难法例讨论记录；交接班记录；轴科记录；阶段小结；抢救记录；会诊记录；术前小结；术前讨论；术后苜次送程记录；出院记录：死亡记录；死亡病例讨论记录；一第38部分：住院病程记录一第39部分：住院病程记录一第40部分：住院病程记录一第41部分：住院病程记录一第42部分：住除
5、病程记录一第43部分：住院病理记录一第44部分：住院病程记录一第45部分：住院选程记录-Sft46部分：住院病程记录一第47部分：住院病程记录一第48部分：住院病程记录一第49部分：住院病理记录一第50部分：住院病程记录一第51部分：住院病程记录一第52部分：住院医收；一第53部分：出院小结.本部分为WS/T500的第7部分.本部分按照GB/T1.12009给出的规则起草.本部分起草单位：浙江数字慝疗卫生技术研究院.华中科技大学同济医学院、四川大学华西窿院.本部分主要起草人：李兰娟、沈剑嶂、何前逢、沈丽宁、向菲、师庆科、陈良、张春光、杜平、张叨宇、蒋彦.tv电子病历共享文档规范第7部分：检验报
6、告1礴WS/T500的本部分规定了检蛉报告的文档楔板以及对文档头和文档体的一系列约束.本85分适用于电子病历中的检捡报告的规范采集、传输、存情、共5T交换以及信息系统的开发应用.2规范性引用文件下列文忤对于本文件的应用是必不可少的.凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件.凡是不注日期的引用文件，具最新版本（包括所存的修改单）适用于本文件.WS/T482卫生信息共享文档编制规范3术语和缩略语WS/T482界定的术语和缩略i三适用于本文件.4文档内容构成业务文档内容构成见表1.文档示例整见附录A.表1业务文档内容掏成文档明成信息模块五教文档头文寻活动关（5患1.1e.fs1.1制作者信息
7、1.1散在谡入力信国0.J文管理者信愿1.1关联活动值恩0.文档悻诊断记录章节1.1玄就审怆食三t节1.1桧秋忠告0节1.15文档头规范5.1文档活动类规范文档活动类元素担成及苴与数据元的对应关系描述见衣2.表2文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系元康名称基数说明与嫡述对应的戢笈元标识符rca1.mCode1.1三,CN”翱IyPdd1.1湖耀ij三.扁rr-*)1C2411132Q1Textenscn=TTMt。EPUtr1.dd1.11.1(Wroot=216156100I1.21127w三三r三cafe1.1imQgjIcde=r疆fe二Titit1.e1.1文档后恁，此处为：检接白
8、effetAfeTirrH1.1文档创建时同nfidentia1.Code1.1文档比级代码.R中维修仁：OcodeSystem2.16840.1.113883.5.25-Ef3JX)1.1苑缱S螂,期嵋1蒯6=机NSUtId0.1文档集合安号，用以ifi琮修订幅次.乂值由系貌自动产生VersionNumbcr0.J文档旗本号5.2叁与者类规范与右类元素担成及其与数据元的对应关系描述见表3.表3参与者类元素组成及其与数宛元的对应关系元素名称SSt说明与地迷为理的Ii兆元标识符recxdTargetI-PatientRoIe1.1.1JO搬&ContextContn髓鼬,期三)CochAEW,M
9、三ipeCode=RCT1e-0PMdassCo=PATI-IY1.1三iIPi.鳏=21幽OOI1.II1，1(/extension中DEO1.00JJ1.OXOI-Iy1.1需三三0m=,216156.1.OO1.1.1.1.Z三取tension中DEO1.00414X01.-1.1.1三就编216156JOOi1.1.33硼DEO1.0Oj018元素名称基数说明与Siii对攻的数强元标识符-1.1电子申请隼tfi号际浜,只中欧告仁酶二2三5610m24饰懿编号舒Q徽nwnDEO1.XW8X0DKH.oomaaI-T1.1剧鞘鲍TCg磔1三H14,汗晒:tension中I-1-Patien
10、tType患者类别patir11ttypcCcde5BBS球1三皿T.-4etecomo.联系电话DS2.01JD1.OXOI-I-pMent1.1B尊蚊戏二W,I-I-IT.DE02.01XJBOJXI-I-I-reme1.物者姓名DE02.01J039XODE02.01JMOXOI-I-I-dmristf-WeGenderCode1.1患病性别，应用GB/T2261.1标;住代码,WeodcSystc11=2161.10011.2.3.3.4ITTF1.1年龄DE02.01J026.COauthor.僦螂（媚跳赠I鲫PeCOde=AUT,ContextcontroICodo=OP-time
11、1.1论食报告SffiDEO4.50J33XOssoedMhor1.1揄犍,J三XCcde=tASSGNET-.三静疆!螂吁三三三IIawigncdPc11icn1.1|IITWTWo.a医师姓名DE02.01Q39XOstodan1.1MdSSI91C1.USKX1.dni.I：da$sCbde=ASSKM1-I-repfese11ted-CustDdianQganiza-tion1.1装达负责幅次文档内容保管堆沪的电织机构.乂中（0taCode=*teniBCode:TNSrANCrI-I-I旬.三S陶嬲*螂3I-I-ITWre0.1匆转机内名楼IaoaIAuthentatorIU南核害师元素名称基数说明与嫡述为理的数朝元标识符TiEe1.1期0p1.1-IawigncdEntity1.1I-I-I-*!.1.三旗旅,M0root=21615610011.1.4,豳ensi昨杳务人员a号I-I-I-OOde.M(dfe=S1ty|-asugndPersonoa|-1-1-|-nmo.aB核医伟姓名DE02.01Q39XOauthenticator松或技师-time1.
