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1、小食杂店备案信息采集表申请备案日期：年月日申请人姓名及联系方式代理人姓名及联系方式承诺申请人承诺，已知晓小食杂店备辍洛项要求.以下所填内容及所附资料均宜实、告去、就，复印文本均与原件T,经营条件符合法定要求.如有不实之处,愿承担相应的法律责任及由此产生的一切后果。申请人（签字或盖章）：年月日食品经营者名称统一社会信用代码法定代三人（负责人）联系电话经营场所地址W?(m:)经女类1.是否含散装食品：C是：口直接入口散装食品J散装熟食）其他散装食品否2.是否含冷藏;令冻食品：是否3.是否含特殊食品：是：呆健食品婴幼J阖方乳粉潟殊医学用施昉食品（屣辐粉昉食品潴）其他婴幼J1.配方食品O否4.是否含简
2、单豆热成品:是。否是否网络经营口是：D自建网站：（填写网址）US过第三方平台销售：（填写平台名称及网址）否市场监管部门（盖章）：三（铃）：备案编号：备期间：备案信息直询网址:填表说明1 .申请人应当知晓相关的法律法,小食杂店备案依据、开展经营活动的法定条件,以及享有的权利和应承担的义务。2 .申请人提交申请时应当已具备食品安全法等法律法三规定的食品经营条件。未达到相应条件前,不得从事食品经营活动。3 .提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者委托代理人签字（盖章14 .食品经营者名称应当与营业执照标注的名称5 .统一社会信用代码应当与营业执照标注
3、的统一社会信用代码一S1.6 .经营场所地址要具体表述所在位置，B到门牌号、房间号；经营场所面积包括仓库面积。7 .申请人应当根据实际情况，在申请表的口中打1.8 .食品经营者备案信息发生变化，且符合备案条石珀，应当自发生变化后十五个工作日内至原备案部门重新办理备案，并注销原备案信息。9 .食品经营者终止食品经营活动的，应当在三十个工作日内向原备案部门注销备案信息。10 .委托他人办理的，应当提交授权委托书、委托人及被委托人的身份证明文件。授权委托书应当载明委托事项、权限和期限。11 .该表一式三份，申请人、受理部门、负责日常监督检查的市场监菅部门各留存T分（线下办理I12 .该表可向备案部门获取。
