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返校前14天学生个人健康信息承诺书姓名：；班级：天数日期A、本人、家人及共同居住人员是否存在发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等病状B、是否有国内疫情中、高风险地区或国（境）外旅居史C、是否密切接触人员第1天月日是口否口是口否口是口否口第2天月日是1否口是口否口是口否口第3天月日是口否口是口否口是口否口第4天月口是口否口是口否口是口否口第5天月H是口否口是口否口是口否口第6天月日是口否口是口否口是口否口第7天月日是口否口是口否口是口否口第8天月日是口否口是口否口是口否口第9天月日是口否口是口否口是口否口第10天月日是口否口是口否口是口否口第11天月日是口否口是口否口是口否口第12天月日是口否口是口否口是口否口第13天月H是口否口是口否口是口否口第14天月日是口否口是口否口是口否口从外地返校的日期、出发地、途径地、交通方式（车次）、居住宾馆，请在右侧栏详细描述。（无此类情况请填“无”）学生承诺本人承诺：以上所填内容真实、准确、完整，如隐瞒、漏报情况造成危及公共安全后果，本人将承担相应的法律责任。签字：日期：
