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1、抗肿病治疗相关HBV再激活的全程管理2024(附表)2008年Metz1.erF等研究C2005-2007年接受利妥昔单抗(RitUXimab)一个疗程治疗的258例患者，其中乙肝疫苗接种率为46%,Anti-HBeanti-HBs阳性为11%,HBVDNA阳性1%。结果发现，接受疫苗接种者在Rituximab治疗后Anti-HBS平均水平由80IUm1.快速下降至38IUm1.(P0.05);3例非活动HBV感染者，在Rituximab治疗后HBVDNA阳性和A1.T升高。近年来，随着抗肿病药物的应用口益增多，HBV再激活和乙型肝炎再活动现象已成为抗肿瘤治疗中备受临床关注问题。我国约有750
2、0万慢性HBV感染人群，HBV所致的固有免疫和获得性免疫逃逸是HBV持续感染的重要机制。随着对肿瘤微环境研究的不断深入，证实肿瘤细胞的免疫逃逸机制(图1)与慢性HBV感染有异曲同工之处。图1.肿痛细胞的免疫逃逸机制对于HBV感染人群而言，抗肿瘤治疗可能会改变HBV感染或携带者原来的肝脏免疫与HBV之间的平衡NS,导致病毒复制增加，致使HBVDNA转阳或裁量较暴痛于风险药物的明显增高被称为HBV再激活（HBVreactivation）。病毒复制增加或因免疫修复（重建）而发生免疫反应所致的肝损伤，临床上出现伴或不伴黄疸的A1.T水平显著升高，甚至肝衰羯则称之为乙型肝炎再活动。一旦出现HBV再激活，
3、通常会中断抗肿瘤药物治疗（如化学治疗），从而延误原发疾病的控制和不良临床结局的发生。BV再激活导致HBV再激活的常见药物包括抗代谢药物、免疫抑制剂、糖皮质激素、小分子抑制剂、生物抗体、化学治疗药物等。HBV再激活的临床特点（图2）:1）化疗期间或完成化疗后，血清HBVDNA水平升高，进而出现A1.T水平升高，严重者出现肝衰竭；2）部分患者出现肝炎临床表现时，HBVDNA可能已降至不可测水平；3）已方肝脏疾病的患者更易发生潜在的疾病恶化，药物引起的肝脏毒性反应也会有所增11;4）淋巴瘤患者HBV再激活临床上更倾向于表现为亚急性肝衰竭或迟发性肝衰竭。图2.免疫抑制治疗所致HBV再激活的的临床特点免
4、疫抑制剂、糖皮质激素、化疗药物等治疗通常造成机体对HBV的免疫控制能力受损，HBV复制增强而发生HBV再激活，其临床特点是免疫抑制期HBVDNA可见反弹，而免疫修复期呈现A1.T升高。与此不同的免疫检杳点抑制剂或免疫活化治疗，通常因被激活的免疫细胞对被HBV感染的细胞攻击所致损伤，其临床呈现血清HBVDNA低水平或轻度反弹，并同时伴有A1.T升高的特点（图3）O图3.免疫检杳点抑制剂或免疫活化治疗所致HBV再激活的临床特点激活和乙型肝炎再活动中国药物性肝损伤诊治指南（2023年版）的根据导致HBV再激活的风险不同，将药物分为高、中、低和不确定风险4个不同等级（表1）o表1.导致HBV再激活的药
5、物风险分类激活商风险人群的全程管理对HBV再激活高风险人群应实施全程管理7）。抗肿瘤治疗前患者治疗前均应常规筛杳HBSAg和抗-HBc,若为阳性，则进一步检测HBVDNAo针对不同风险药物和患者HBV感染状态，高、中风险人群，可以治疗前预防性抗乙肝病毒治疗，对于低风险人群，可以密切监测HBVDNA变化，及时给与抗病毒治疗，如果缺乏HBVDNA监测条件人群，可以预防性抗病毒治疗，最大程度预防HBV再激活。HBV再激活可以发生于抗肿瘤治疗中或抗肿瘤治疗后，抗病毒治疗应维持抗肿痛治疗结束后612个月；应用B细胞单克隆抗体或进行造血干细胞移植患者，则应维续抗病毒治疗至少18个月。停止抗病毒治疗后应继续
6、随访12个月，其间每13个月监测HBVDNA和A1.TAST等指标。对于免疫检查点抑制剂等激活机体免疫伴随的HBV再激活，抗病毒治疗降低HBVDNA、HBsAg水平有助于预防免废攻击HBV所致的肝损害；一旦发生A1.T显著升高，在维续抗病毒治疗切础h,可以参照免夜检杳点抑制剂肝毒性治疗。小结总之，抗肿病治疗是多学科参与、多种治疗方法共存的治疗策蛤，其中免疫治疗是十分重要的一环，但“免疫失衡”是既往或现症HBV感染者HBV再激活的重要原因。预防抗肿痛治疗的HBV再激活应当遵循全程监测、分层管理和干预的原则。不同机制所致的HBV再激活或肝炎再活动，其治疗策略不同，这就需要我们临床医生不断积累经鼎以及探索新的治疗方案。
