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1、新：腹在俊胆囊癌根治性切除专家共织（完整版）近年来，胆囊疥的发病率1增高趋势。根治性手术仍是胆囊癌患者最有希望获得治愈的手段。目前腹腔镜胆囊癌根治术所需的各项技术虽已日渐成熟，报道呈增加趋势，但胆囊癌的腹腔镜治疗仍存在一定争议。为规范腹腔镜胆囊癌根治术的开展，中华医学会外科学分会胆道外科学组和中国医师协会外科医师分会胆道外科专家工作组组织讨论并制订了腹腔镜胆囊癌根治术的操作流程相关建议，从安全性、术前评估、适应证、手术团队、患者体位布孔、术中冰冻病理、淋巴结清扫、肝切除方式、胆管切除等多方面提出了建议，此外，在延迟诊断的胆囊癌行再次根治术的处理原则、操作流程和注意事项等方面也提出了建议，为腹腔
2、镜胆襄癌根治术的规他性开展提供指导性意见。胆囊癌指起源于胆囊（包括胆囊底部、体部、颈部及胆囊管）的恶性肿瘤口。虽然腹腔镜手术在肝癌、胰腺癌、胃癌、结直肠癌等腹部肿瘤的外科治疗中已得到普遍应用2,3,但胆囊癌的腹腔镜手术治疗仍有一定的争议，主要争议焦点在于腹腔镜下能否达到与开放手术相似的RO切除率、能否获得足够的淋巴结清扫数目、是否增加腹腔内肿胸播散风险、能否达到与开放手术相当的近远期疗效4。目前腹腔镜胆囊癌根治术（IaParoSCoPiCradica1.resectionofga1.1.b1.addercancer,1.RRGC）所涉及的主要技术已十分成熟，文献报道例数呈增加趋势，但H前我国尚
3、无相关的操作流程及专家共识C为r规范1.RRGC的临床诊疗，中华医学会外科学分会胆道外科学组和中国医师协会外科医师分会胆道外科专家工作组讨论了目前1.RRGC的应用现状与安全性，制定了相关的适应证、注意事项和操作流程的指导性建议，并对延迟诊断的胆囊膈(术后病理学检查发现的胆蹩癌)行再次根治术的处理原则和注意事项给出了临床指导建议。共织的目标人群本共识适用于接受胆囊癌根治性切除手术的成年(年龄318岁)患者。共织的使用人群各级医疗机构中从事胆道疾病相关工作的临床医师、护理人员、技术人员及从事相关教学、科研等工作的人员。检察策略针对胆囊癌患者是否适合行腹腔镜根治术的临床问题进行文献检索，检索时间截
4、至2023年6月。以胆囊癌(ga1.1.b1.addercarcinoma)、腹腔镜(IaParOSCOPiC)、微创(minima11yinvasive)为检索关键词，检索PubMcd%Med1.ine、Embase和Cochranc系统评价数据库等综合数据，共检索到文献6002篇，剔除重复、基础研究、读者来信、评论、会议等文献后，共得到102篇临床相关文献。推荐意见和评论的说明推荐意见均采用德尔并法形成推荐等级。同时，通过“9分李克特随表”依化工作组专家对每条建议的认可程度(1分最低，9分最高)。一致性强度分为强（80%的投票h7分）、有条件（65%80%的投票二7分）、弱（v65%的投票
5、7分）。共织正文一、1.RRGC的安全性与疗效评估早期文献报道，1.RRGC术后穿剌孔转移率及腹腔转移率高的原因主要与术中胆囊破裂、胆汁污染腹腔有关5,6。近期相关研究结果显示，术中规范操作、避免胆囊破裂及常规使用取物袋，能够降低穿剌孔和腹腔转移的发生率5,7。理论上，所有腹腔镜恶性肿胸手术均要面对CO2气腹的“烟囱”效应和超声刀汽化作用的质疑，目前对目癌、结直肠癌、肝癌等的大盘相关研究结果表明，Co2气腹并未增加肿瘤腹腔转移的风险，腹腔镜与开放手术的安全性和肿瘤学结局相似。但对恶性程度较高、转移特性明显的胆囊癌是否适合腹腔镜根治术，仍需多中心大宗病例研究予以明确。适应证选择不严格、操作流程不
6、规范的1.RRGC有增加肿瘤播散的可能性。胆囊癌虽有多种侵犯和转移途径，但并非所方的胆囊癌患者预后均较差；Tis、T1.a期胆囊粕患者术后5年总体生存率可达100%8;TIb期胆囊癌患者术后的5年总体生存率可达87.52%9;T2期胆囊瘠肝脏恻肿瘤5年总体生存期为42.6%80.7%,腹腔侧肿瘤为64.7%96.0%10,11。由此可见，T2期及以下胆囊癌的生物学特性和预后相对较好，侵袭和转移特性也不突出，可能更适合腹腔镜根治术.近年来，随着腹腔镜技术的发展，越来越多的国内外大型医学中心开展r1.RRGC,A1.Masri等12(n=680)的研究结果显示，T1.bT3期胆囊福行腹腔镜根治术后
7、1、3、5年总体生存率与开放手术相仿，两组在RO切除率和淋巴结清打数目无差异；Zhao等13(n=1.217)、NakaniShi等14(n=1.792)、Ahmed等15(n=4988)对T1T3期患者的大宗病例系统分析结果显示，腹腔镜组术中出血量更少、术后住院时间更短，生存率与开放手术相仿。以上结果均提示，TIb期、T2期及部分T3期胆囊癌患者可能从腹腔镜根治术中获益。在严格筛选病例的情况下，1.RRGC可获得不亚于开放手术的近远期疗效，但仍需大宗病例和多中心研究进一步验证。二、1.RRGC的捉低化操作流程及技术要点1.RRGC应遵循开放根治术的基本原则。1.RRGC的目的是在加速康复外科
8、的基础上获得与开放手术一致的生存获益。因此，有必要建立同质化的操作流程，从术前、术中、术后3个维度进行严格的质地控制，指导1.RRGC的规范化有序开展。(一)术*评估与适应证1.RRGC的术前评估与开放手术一致，可参见胆囊癌诊断和治疗指南(2019版)况16。应注意结合术前CT、磁共振胰胆管成像(magneticresonancecho1.angiopancreatography,MRCP)等检查结果严格筛选接受1.RRGC的病例17,18,19。结合目前1.RRGC相关文献的报道主要集中于T1.b期、T2期和部分T3期患者，现阶段1.RRGC的适应证主要定义为T1.b期(术中冰冻病理学检杳明
9、确)、T2期且无明显肝十二指肠韧带淋巴结转移的患者；除开放根治术的禁忌证外,1.RRGC的禁忌证还包括不能耐受气腹或无法建立气腹、多次手术导致腹腔广泛粘连或腹腔镜下暴露困难等情况.进展期胆微癌存在较高的腹膜转移、肝转移和冏困器官侵犯的发生率，开放根治术仍是进展期胆囊癌的首选术式，手术操作相对复杂，因此，建议先行腹腔镜探杳，避免不必要的开放手术。虽然目前部分文献报道，T3期胆囊癌行1.RRGC的近、远期疗效不亚于开放手术，而且对部分T3期病例（肿瘤侵犯肝脏深度2cm、无明显肝卜二指肠韧带淋巴结转移者），国内外腹腔镜经验丰富的中心也在尝试性开展1.RRGC,积累多中心临床经脸；但考虑到T3期胆囊板
10、的生物学特性和手术豆杂性，仍需谨慎选择，建议条件不成熟的中心选择开放根治术，以确保患者的围手术期安全和远期疗效。推荐1：对于胆囊癌或疑似胆囊癌患者，术前的处理原则参考胆囊癌诊断和治疗指南（2019版）中的推荐意见，建议常规行全腹部增强CT和胸部CT检杳；可考虑联合超声造影、MRCPx三维可视化技术及PET-CT进行综合评估，排除转移后制定手术方案（推荐强度：强；一致性强度：强；得分：95.0%）。推荐2:开放手术是进展期胆囊癌的首选手术方式。TIb期和T2期、无明显肝十二指肠韧带淋巴结转移者，可在腹腔镜手术操作经验丰富的中心接受1.RRGC（推荐强度：中；一致性强度：有条件；得分:65.0%）
11、。（二）手术团队资质和学习曲短开展1.RRGC的团队应具备常规开展腹腔镜辅助肝切除和腹腔镜辅助胰十二指肠切除的手术条件，具备熟练的腹腔镜辅助肝切除、淋巴结清扫和消化道重建技术，具备丰富的开放胆囊癌根治术经验，建以根据学习曲线，遵循由易到堆的原则逐步开展，在保证患者安全的前提F,制定医师的技术准入标准，规范学习曲线中的病例选择、镜卜操作时长和中转开放手术的指征。推荐3:建立固定的手术团队，手术团队需具备常规开展腹腔镜辅助肝切除和淋巴结消扫的经验，具有丰富的开放胆囊癌根治术的经验，建议初期开展时根据学习曲线由易到难逐步扩展适应证（推荐强度：强；一致性强度：方条件；Q得分：75.0%）O（三）羸者体
12、位、布孔与腹腔探查患者取仰卧头高脚低蛤左倾体位，同时优选分腿位。根据患者的体形和肝切除范围在脐上或脐卜.建立观察孔，若需行胆肠吻合，建议招观察孔设于脐下。辅助操作孔一般以病变切除范围为中心，呈扇形分布。总体原则根据术者习惯、术前规划的术式，个体化布局操作孔。需兼顾肝切除、淋巴结清扫与胆肠吻合等综合因素，以利于手术操作，必要时增加辅助操作孔，以确保手术喉利进行。建立观察孔后应全面探看腹腔，排除影像学检直可能遗漏的腹腔转移。术中超声检查对发现肝内转移灶、判断胆囊癌侵犯肝脏的深度等有一定帮助。推荐4:操作孔需兼顾肝切除、淋巴结清扫与胆肠吻合等操作，一般以病变切除苑阚为中心，呈扇形分布，可根据患者体形
13、、术前手术规划确定（推荐强度：强；一致性强度：方条件；得分：70.0%）。推荐5:术中应仔细探查腹腔，结合术中超声检查对患者进行再评估，布助于发现潜在肝转移灶，并指导手术策略（推荐强度：强；一致性强度：强；a得分：92.5%）o（四）规他的术中冰冻病理学检查对怀疑有胆囊癌变的病例，术中均需行冰冻病理学检查，注意规范的手术操作，避免胆囊破裂。胆囊管断端需常规送检，常规使用取物袋；注意对胆囊标本进行全面的视诊和触诊，从胆囊底部沿肝床-浆膜交界线纵行剖开胆舞，多点取材，应包括肿物浸润的最深处及肿痛与正常组织交界处16,20o根据术中冰冻结果，明确诊断，指导手术切除他围，需注意鉴别黄色肉芽肿性胆囊炎。
14、着术前高度怀疑肿瘤侵犯肝实质，则单独切除胆囊不符合肿痛切除送检原则，建议将胆囊连同周围2Cm的肝实质做整块楔形切除并送检。推荐6:注意规范胆囊切除和送检的流程，高度怀疑侵犯肝实质的胆囊病变，需连同周围肝实质做整块楔形切除送检，注意避免胆囊破裂，常规使用取物袋。对胆囊标本进行规范的病理取材，根据术中冰冻病理学检杳结果，指导手术切除他围（推荐强度：强；一致性强度：强；a得分：85.0%）o（五）淋巴结清扫1.淋巴结清扫范围：术前影像学检杳高度怀疑第16组淋巴结阳性时，可行PET-CT检查或腹腔镜探查、第16组（第16a组或16b1.组）淋巴结活检，第16组淋巴结阳性意味着有远处转移，应放弃根治术，
15、行转化治疗后再评估。目前对扩大淋巴结清扫的争议较大，现有文献显示，扩大淋巴结清打不能为患者带来生存获益，应谨慎选择或尝试性探索。淋巴结转移是胆囊癌的垂婴预后因素，区域淋巴结清扫至关重要。I1.前对胆囊癌淋巴结的消扫范围仍有争议，多数学者认为，对于TIb期及以上的胆囊癌患者，建议行区域淋巴结清扫：除清扫肝卜二指肠韧带淋巴结外，还应附加清扫肝总动脉旁及腹头后上方淋巴结，且清扫的淋巴结数目应6个16,21,22,23,24。推荐7:术前影像学检杳怀疑有第16组淋巴结转移时，建议行PET-CT检查或腹腔镜探查活检，若发现第16蛆淋巴结阳性则应放作根治手术（推荐强度：中；一致性强度：有条件；得分：80.
16、0%）o2.淋巴结清扫流程和注意事项：淋巴结清扫顺序可根据术者的习惯选择左侧入路或右侧入路：右恻入路清扫时，打开Kocher切11后先行胰头后上第13a组和门静脉后方第12p蛆淋巴结清扫，规范整块清扫胆管后方、肝右动脉周围的淋巴脂肪和纤维结缔组织，必要时向上方清扫至肝右动脉，以及门静脉右前、右后分支周用，避免肿痛在右肝蒂周围残留。在胆管左侧清扫时，需注意充分消扫肝总动脉、肝固有动脉、肝左动脉、肝中动脉与胆管周困的淋巴脂肪和纤维结缔组织，注意清扫胃十二指肠动脉与门静脉、胰头间的淋巴脂肪组织，避免残留，同时注意保护胃十二指肠动脉，避免因超声刀热损伤或过度牵拉导致胃卜二指肠动脉形成假性动脉瘤；胆管周阳清扫时注意避免损伤胆管壁及3点钟和9点钟动脉导致的术后胆管缺血坏死、胆整25。采用左侧入路清扫时，先清扫肝总动脉周囤淋巴结，其次骨锵化肝
