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1、水痘处置技术方案水痘(Varice1.1.a,Chickenpox)是由水痘-带状疱疹病毒(VariCeIIa-ZOSterVirus,VZV)感染引起的一种呼吸道传染病，传染性强。以斑疹、丘疹、疱疹、结痂同时出现为特点。免疫功能低下者感染时可发展为重症，也可因潜伏的VZV再激活而引起带状疱疹。为进一步规范水痘临床诊疗工作，结合国内外研究进展和诊疗经验，制定本诊疗方案。一、病原学水痘-带状疱疹病毒(Varice1.1.a-ZosterVirus.VZV)为有囊膜的双链DNA病毒，属正疱疹病毒科、。疱疹病毒亚科、水痘疱疹病毒屈，又称为人类u3型疱疹病毒。VZV仅有1个血清型，人类是唯一自然宿主。
2、VZV对热敏感，60摄氏度30分钟可灭活；对紫外线、乙醵、碘伏、硬酊、含氯消用剂等敏感。二、流行病学(一)传染源水痘和带状疱疹患者是主要传染源。传染期通常从出疹前1-2天开始到所有皮损干燥结痂为止。-)传播途径1 .呼吸道传播：吸入含有病毒的飞沫、气溶胶可导致感染：2 .接触传播：接触患者疱液、黏膜分泌物及污染物可导致感染；3 .母婴传播：孕妇感型后，可垂直传播给胎儿。三)易感人群人群普遍易感。初次感染后可获长久免疫，罕见再感染。三、发病机制病毒自上呼吸道黏膜侵入,在局部淋巴结繁殖，释放入血，感染后约5天发生第一次病毒血症。病毒到达肝、脾和其他脏器内增殖后再次入血（第二次病毒血症），引起皮肤黏
3、膜损杏，细胞免疫功能低下人群可出现皮肤黏膜及内脏广泛出血、坏死性病变。水痘痊愈后，病毒可潜伏在神经节内，在机体免疫功能低下时被激活，沿神经支配的皮肤出现带状疱疹，并具有传染性。四、病理改变水痘初期病变为皮肤真皮层毛细血管内皮细胞肿胀，血管扩张充血：随后棘细胞层上皮细胞肿胀溶解，间质液积聚，形成单房水疱疹；多形核细胞浸入疱疹液转为云雾状；最终疱疹液吸收，形成结痂。水痘肺炎时可见间质性肺炎伴结节性实变出血区。水痘脑炎主要为白质区血管周围脱微鞘病变。五、临床表现潜伏期为1021天,多为14天。原发感染通常发生于儿童期，常呈良性自限性，成人及免疫抑制患者可发展为重症。（一）前驱期部分患者有发热头痛、全
4、身不适、纳差及上呼吸道症状，偶可出现前驱疹。此期持续12天。婴幼儿常无前驱期症状。（二）出疹期多于发热当天出疹，皮疹有以下特点：1 .先见于躯干、头部，后延及全身。皮疹发展迅速，开始为红斑疹，数小时变为丘疹，逐渐形成疱疹、结痂，伴皮肤瘙痒。皮疹分批出现，同一部位可见斑疹、丘疹、疱疹和结痂同时存在。12周后痂皮脱落，色素沉着可持续数周，一般不留瘢痕。2 .皮疹常呈椭圆形，35mm,周围有红晕，疱疹浅表易破，顶部可见脐凹。疱液初为透明，后混浊，若继发细菌感染可呈脓性。3 .皮疹呈向心性分布，躯干最多，其次为头面部及四肢近端，数目由数个至数千个不等。4I1.腔、外阴、眼结合膜等处黏膜可发生浅表疱疹，
5、易破溃形成浅表性溃疡，伴有疼痛。（三）重症水痘多见于小于1岁的婴儿、孕妇及应用免疫抑制剂、放化疗、HIV感染等免疫功能低下人群。临床表现为严重的感染中毒症状，体温可高达40C以上，皮疹多为播散性，常呈出血性皮疹或大疱型疱疹，严重出血或DIC.（四）特殊类型水痘1 .突破性水痘：接种水痘疫苗6周后出现的野生型水痘-带状施疹病毒博染病例称为突破性水痘.通常症状较未接种疫苗患者轻，皮疹常不典型，无水疱、结痂等，类似蚊虫叮咬皮疹，多不伴发热。2 .新生儿水痘：患有水痘的母亲分娩时可感染新生儿,新生儿感染后重症比例较高，病死率高达30%分娩前2周感染水痘可传播给胎儿，症状相对较轻。3 .先天性水痘：母亲
6、孕20周前患水痘或带状疱疹可能累及胎儿,发生先天性水痘,发生率约1%2%表现为出生体重低、瘢痕性皮肤病变、肢体篓缩（一个或多个肢体短小或者畸形）、眼部异常（视神经萎缩、白内障、视网膜脉络膜炎、眼球震颤等）及中枢神经系统损害（大脑皮层萎缩、小头畸形、麻痫发作、智力低下）等。死亡率高达30%以上。（五）并发症1 .肺炎。多见于免疫缺陷者、新生儿。于病后16天发生，表现为发热、咳嗽、呼吸困难、咯血、胸痛和肺部啰音。胸片示两肺散在斑片状或结节状影。2 .脑炎。常发生于出疹后第26天或出疹前或病愈后，与一般病毒性脑炎相似，亦可累及小脑，表现为共济失调。3 .皮肤细菌感桀。疱疹破溃时可合并细菌感型，病原体
7、以化脓性疑球菌、金黄色ffij萄球菌为多见。4 .其他并发症。包括心肌炎、血小板减少、肝功能异常、肾炎等。六、实腌室检查-）一般检查在卡他期末及痉咳期可见白细胞增多，痉咳期最明显，多为（2050）1091.少数可达70X109/1.以上，以淋巴细胞为主，多见于婴幼儿。（一）病原学和血清学检杳1 .核酸检测。疱液、咽拭子、血液、脑脊液等标本中水痘病而核酸阳性。2 .病毒培养。疱疹液病毒培养分离到水疳病毒.3 .抗原检测。疱疹基部刮片或疱疹液VZV抗原阳性。4 .血清学检杳.VZV-1.gG抗体阳转或恢熨期较急性期滴度呈4倍及以上升高.VZV-1.gM阳性提示近期感染。七、诊断结合流行病学史、临床
8、表现、实验室检套等综合分析，作出诊断。具有以下任一项者：1 .有典型临床表现；2 .临床表现不典型者，但具有流行病学史（发病前3周内接触过水痘或带状疱疹患者）。（二）确诊病例临床诊断病例，具有以下任一项者：1 .水痘核酸检测阳性：2 .水痘抗原检测阳性；3 .水痘病有培养分离阳性：4 .VZV-IgM阳性（排除近期接种水痘减毒活疫苗）：5 .VZV-IgG阳转或恢星期较急性期滴度呈4倍及以上升高。八、鉴别诊断（）单纯疱疹病毒（HSV）感染由HSV-I型或2型感染所致，皮疹形态为疱疹，免疫功能低下者和湿疹患者可发生全身性疱疹。通过特异性抗体、核酸等病原学检查可鉴别。）丘疹样荐麻疹多发生于虫咬后或
9、与食物过敏有关。皮疹成批出现，多见于四肢伸面，为红色丘疹或丘疱疹，皮疹质坚，疱壁厚而不易破，痛痒常较明显，可迁延数周至数月。三）脓疱病为化脓性链球菌引起的化脓性疱疹，疱液涂片或培养可检出细菌。（四）手足口病皮疹多见于11腔、手、足和臀部。初为斑丘疹，后转为疱疹，不结痂；口腔黏膜可见疱疹和溃疡。EV71、CoXA6、COxAI6等肠道病毒特异性抗体或核酸检测阳性有助于诊断。（五）猴痘发病后13天出现皮疹。皮疹首先出现在面部，逐渐您延至四肢及其他部位，皮疹多呈离心性分布，面部和四肢皮疹较躯干更为多见，手心和脚掌均可出现皮疹：也可累及口腔黏膜、消化道、生殖器、结膜和角膜等。从发病至结痂脱落约24周。
10、疱液、血液、咽拭子等标本猴痘病毒核酸检测阳性有助于诊断。九、治疗-）一般治疗按呼吸道传染病隔离，对症支持治疗，给予营养丰富、易于消化的食物，适当补充维生素及钙剂。痉咳严重者可鼻饲，避免误吸。缺氧者进行氧疗。做好气道护理，预防窄息。（二）病原治疗首选阿昔洛韦。对于无并发症的水痘患者，成人和40kg以上儿童：每次800mg,每日4次，连用5天：儿童（2岁及以上）：每次1020mgkg（不超过800mg）,每日4次，连用5天；年舲为12月及以上并有慢性皮肤或肺部疾病、长期服用水杨酸制剂患者，每次剂搔20mgkg:对于免疫功能受损的患者、存在严重并发症（如水痘肺炎或脑炎）的免疫功能正常患者、围产期感染
11、和有并发症的新生儿冷脉给予阿昔洛韦，每次1020mgkg（不超过800mg）,每8小时1次,连用7日或至无新的皮疹出现后48小时。伐昔洛韦II服后易吸收并快速转化为阿昔洛韦，儿童推荐剂量为20mgkg次（每次100Omg）,每天3次，疗程5天。（二）中医治疗水痘之核心病机为湿热疫邪侵袭肌胺，疫邪炽盛入而动血易发重症,临床可分轻、重二型论治。1 .轻型。临床表现：全身性皮疹，向心性分布，躯干为多，点粒稀疏，疱疹形小，疹色红润，根盘红晕不显，疱浆清亮，此起彼伏，瘙瘁感：伴发热，多为低热，恶风或恶亲,头痛，鼻塞，流涕，喷嚏，咳嗽，纳差；百质红，苔薄白或薄黄，脉浮数。推荐方剂：银翘散合六一散。常用药物
12、与参考剂量：金银花30g、连翘30g、牛劳子15g、淡竹叶10g、薄荷6g（后下）、蝉蜕6g、桔梗6g、车前子9g、滑石15g（包煎）、甘草3g。服法:每日1剂,水煎服,每次100m1.200m1.,每日24次,口服。以下处方服法相同（如有特殊，遵医嘱）。2 .重型。临床表现：全身性皮疹，分布范I制较广，疹点密布,，根盘红翠较著，疱疹形大，疹色红赤或紫暗，疱浆混浊，出血性皮疹，口腔、睑结膜、阴部可见疱疹；壮热，烦躁,口渴欲饮，面赤唇红，目赤，口舌生疮，牙龈肿痛，纳差，大便干结，小便短赤：舌质红绛、苔黄糙而干或苔黄腻，脉滑数。推荐方剂：洁瘦败毒饮加减。常用药物与参考剂量:黄连5g、黄-9g、地黄12g、连翘9g、升麻6g、牡丹皮6g、赤芍9g、生石膏30g（先煎）、桅子9g、慈饮仁20g、碧玉敬20g（包煎）。推荐中成药：热毒宇注射液。十、预防患者应隔离至全部皮疹干燥结痂。做好患者所在房间通风，并按照医疗机构消毒技术规范做好房间物体表面的清洁和消毒。接触患者时似戴医用防护11罩，并严格执行手卫生。（一）暴露后预防未患过水痘且未全程接种水痘疫苗者，存在暴密风险时，可接种水痘疫苗。暴孤后可在3天内紧急接种疫苗。不能接种水痘疫苗但有重症高风险因素的人群发生暴露后.建议给予VZV免疫球蛋白或丙种球蛋白，或在暴露10天内进行抗病毒治疗，推荐II服阿昔洛韦，持续1周。
