老工伤审核确认表.docx

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老工伤人员纳入工伤保险统筹管理审核确认表单位：单位编号：姓名性别出生时间身份证号码个人编号参加工作时间发生工伤时间受伤部位劳动能力鉴定时间伤残等级护理依赖程度年均医疗费月伤残津贴标准月护理费标准单位意见提交审核确认的材料：1.2.3.（盖章）审核意见经诊断为：是否需重新进行劳动能力鉴定：审核人：复核人：年月日注：本表一式四份，社会保障行政部门、劳动能力鉴定机构、经办机构和用人单位各一份。