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1、首次病程录患者.某某,男性.岁因左眼自幼因外伤后摘除眼球15年于2012年10月9日入我科诊断治疗.一、病例特点：I、忠君为赤年男性,主诉为左眼自幼内外伤后摘除眼球15年.2、既往全身状况良好，否认脑尿病、离血压病史，3、眼部检杳：视力；右眼；1.2/1.0左眼：无光感左眼球凹陷，眼球缺如，球结原充血（土），结膜囊狭窄。右眼轴：2378mn.二、诊断I、左眼结膜囊狭窄：2、左眼球摘除术后,三、母斯依据I1、患者为青年男性，主诉为左眼白幼因外伤后摘除眼球15年.2、既往全身状况良好.否认糖尿病、奇If1.IJK病史.3、眼部检在：比力：右明1.2/1.0左眼：无光感左眼球凹陷,眼球缺如,球结膜充
2、血）,结睽囊狭窄.右眼轴：23.78m.四、整别珍斯：忠者有明确的外伤手术史，一般无需鉴别诊断,可与以下鉴别：先天性小眼球：自幼眼窝凹陷，无外伤史、无限病史。五、治疗计划I1、进一步完善相关术前拉杳，如血常规：2,术前结脱囊消炎：左氧就沙星眼液,3、择期局麻下行作左眼羟基磷灰石义眼台植入+结服囊成形术.签名；2OI2-IO911：30某某主治医师查房录患者入院后某某主治医师查房,仔细询问患者病情并作详细检查后,作出如下指示：1、患者为青年男性.主诉为左眼自幼因外伤后摘除眼俅15年.2、既往全身状况良好,否认越尿病岛血压病史，3、眼部检查：视力：右眼：1.2/1.0左眼：无光感左眼球凹陷,眼球跳
3、如，球结膜充血（土），结膜囊狭窄.右眼轴：23.7,据病史、体征诊断为：I、左眼结腹囊狭窄：2、左眼球摘除术后。症别诊断：患者诊断明确，主要和以下胶别：患者有明确的外伤手术史，一般无需签别诊断，可与以下鉴别：先天性小眼球：自幼眼窝凹陷，无外伤史、无眼病史.治疗原见I：完善常规检查后舞期行作左眼科基磷灰石义眼台植入+结膜囊成形术.记录者签名：主治医师签名：2012-10-912：00某某副主任医师查房录某某副主任医肺查房.患拧诉左眼自幼M外伤后摘除眼球15年,某某副主任仔细询问病史及详细检代I.；.作出如下指示，一、诊断：I、左眼结胶囊按窄：2、左眼俅摘除术后.二、诊断依据：1、世者为青年男性，
4、主诉为左眼自幼因外伤后摘除眼球15年。2、既往全身状况良好.否认脑尿就、高血在精史.3、眼部桧克：视力：右眼：121.0左眼：无光感左眼球凹陷，眼球缺如，理结膜充血（）.结段囊狭窄.右眼轴：23.7811三,三、奖刷惨断，患者有明确的外伤手术史,一般无需鉴别诊断,可与以下鉴别：先天性小眼球：自幼龈窝凹陷,无外伤史、无限病史.四、治疗计划：I、进一步完善相关术前检杳，如血常规：2、术前结腹囊消炎：左氧被沙显眼液，3、损干今口下午在同麻下行左眼羟璃磷灰石义眼台植入+结腹囊成形术，术后抗炎.五、注意事项及“归，做好术前准瞽,排除手术禁忌症：术中操作轻巧，防止痂人有悲心、眼部眼痛等不适主诉：术后加强抗
5、炎治疗,防止感染：因为义眼台二期植入术，术后眼座运动不佳等可能.记录者签名：主任医师签名：术前讨论2012-10-912：10参加人员:某某副主任医师、某某主治医师、某某住院医师、某某护士长主持人：某某副主任某某住院医师报告病历：谈忠者病史特点：1、患者为青年男性，主诉为左眼自幼因外伤后摘除眼球15年.2,既往全身状况良好,否认就尿病、高血压病史.3、眼部检香：视力：右眼：1.2/1.0左眼：无光感左眼球凹陷，眼球豌如，球结腹充血（土），结脱囊狭W。右眼轴：23.78,现代者术前诊断明确，左眼球婆澎，有美容手术指征，拟于今日在局麻卜行A：眼内容剜出+羟基集灰石义眼台植入+结膜囊成形术.术前己予
6、在就氟沙星眼液点眼。木中术后的风险己向患者交代清楚,术后眼座运动不佳等.某某主治医师发言：该患者系左眼球推除术后、结膜囊狭窄,有美容手术指征.无手术禁忌症.同意行作左眼经基磷灰石义眼台植入+结股囊成形术治疗.某某护士长发言：该患者左眼琼摘除术后、结被囊狭窄，诊断明确、术前及术后各项护埋工作已充分准备。某某副主任医师总结发言：该患者左眼球摘除术后、结膜囊狭窄诊断明确，有美容手术指征，术前申谢己批准,手术风险已向患者交代清楚，故拟于今日下午行左腹轻荔陵灰石义眼台植入+结胶囊成形术治疗，因患者结胶囊狭窄.可能需二次再次手术改善可能.记录者签名：术后病程记录2OI2-IO-913：50患者拟于今日下午
7、在局麻卜行“左眼羟基瞬灰石义眼台植人+结族奏成形术”，手术中发现,患者肌锥内已置入眼座.但小.追问病史,患者表示不知.术中拟行义眼台取出，冉植入较大义限台,但发现原义眼介粘连显著、血管化明显,取出困难,患者本人表示再痛难忍,拒绝原义眼台取出,故将手术方式改为：结胶囊成形术，松解痛痕组织,扩大结膜囊腔，手术顺利,术后安返病房，予头泡罐的钠、地塞米松全身抗炎治疗，同时局部加压包扎，术后诊断向术前，注：患者是否有限胀摘筹不适主诉。记录者签名：2012-10-109：00术后第一日查房（某某副主任医师查房）术后笫一天，某某副主任医师查房，患者诉术后术眼轻度胀痛，现疾状慑解“眼部椅查：术眼包扎完好，无港
8、出，播主任指H1.义黑台术后主要防止感染发生，故须加覆抗炎诊疗。i。则鼓予左氧瓶沙星注射液、地底米松等抗炎治疗，术后病情继观.记录者签名：主任医师签名：2012-10-1116：（X）术后第二日查房（某某主治医师查房）术后第二天,某某主治医师查房,患者仍诉术眼轻度诲痛.无其他明他不适主诉.今换药,无明显分泌物，眼座运动尚可,左眼外眼肿胀（+）.球结脱充血（十十）,切口对合好，缝线在位。注意患者结膜颜色，防止感染。患者病情恢更良好，目前治疗不变。记录者签名：主治医师签名：2012-10-1210：（）0术后第三日查房术后第三天查房.患者诉术眼轻度版痛.今换药,无明显分泌物,眼座运动尚可.左眼外眼
9、肿胀（D.球姑腴充血（,切口对合好，战在位。注意患者有无痛痛等不适主诉，注意结膜颜色，防止感染.今治疗原则同前。术后烧情继观，记录者签名：2012-10-1310：（）0强者诉术眼胀痛感较湃有所减轻.眼部检查：左眼外眼肿胀O球结膜充血（+）,切口对合好,继成在位，因病情稔定,无明显格染征象，停头袍曲松钠抗炎治疗，余治疗不变，记录者签名：2012-10-159：00某某副主任医师查房今随某某副主任医帅查房,患者无明显不适主诉。眼部检有：今换药，无明显分泌物，眼座运动尚可，左眼外眼肿胀（+）,球结膜充血（+），切口对合好，缝我在位。某某主任查看轿人后指示患者日前病情快纪可，可予出院，出院医则：I、
10、局部继续用药：典必殊眼液点左眼一天四次：左氧裁沙星眼液点左眼一天三次：典必殊眼高涂左眼每晚睡前一次.2、注意有无眼瘩痛等不适主诉：3、一周内史诊.以后卫诊时间门谬告知：4、随访！记录者签名：主任医师签名：2012-10-1514：00出院记录入院日期：2012-10-9出院日期:2012-10-15入院诊断；1、左眼结胶囊狭窄；2、左眼球摘除术后。出院诊断：1、左眼结朕囊狭窄；2、左眼球摘除术后。入院情况：I、您者为否年男性,主诉为左眼自幼因外伤后摘除眼球15年.2、既往全身状况良好，否认糖尿病、离血压病史.3、眼部检查：视力：右眼：121.0左眼：无光礴左眼球凹陷.眼球缺如.球结膜充血(+),结腴囊狭窄。右眼轴：23.78mm.诊疗经过：入院后完善术前各项检置，无手术禁忌症，手术指征明确，于2OI21OIO行左眼结膑囊成形术，手术过程顺利术中无并发症，术后予妥布毒素地富米松般液、妥布也素地塞米松眼哥局部点用，现患者病情稳定，予出院办理.出院情况：患者无明雅不适主诉。眼部检自：左眼外眼肿胀+).结膜充加+).结膜切口愈合可，缝践在位。义眼座运动尚可。右眼同入院。出院医瞩：1、局部维续用药：典必殊眼液点左眼一天四次；左氧砥沙显眼液点左眼一天三次；典必殊眼耨涂右眼每晚睡前一次.2、注意有无眼疼痛等不适主诉：3、一刷内复诊,以后复诊时间门诊告知：4、随访!医肺签名：
