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1、胰腺实性占位超声内镜引导细针穿刺抽吸/活检术中内镜医师快速病理部估价值的研究进展2024(全文)近年来，超声内镜引导细针穿刺抽吸术/活检术(endoscopicu1.trasoundguidedfineneed1.easpiration/biopsy,EUSFNAB)已成为.胰腺病变微创诊断的忏选技术。研究表明，EUS-FNA/B对胰腺混的诊断敏感度和特异度分别可达到85%93%和96%-100%影响EUS-FNA/B诊断准确性的因素包括内镜操作医师的技能、目标病灶特征、采样设备和技术、组织处理和检测方式、病理医师的经验、是否有快速现场评估(rapidOnSiteeVaIUation,ROSE
2、)等。没有RoSE时，内镜医师在FNA/FNB操作中一直关注的是如何判断穿刺的细胞量是否足够、有无穿到病变蛆织细胞、有无穿到满意的组织条、需要穿剌几次才能得到满意的诊断。现结合近年来的文献报道，对内镜医师在胰腺实性占位EUS-FNA/B标本快速评估中的作用进行综述。一、内镜医师行RoSE1 .内镜医师接受细胞病理学培训后进行ROSE的可行性研究显示，仅48%的欧洲中心、55%的亚洲中心可进行细胞病理医师RoSE。因此,近年有研究围绕内镜医师培训ROSE所需的细胞病理知识。Varadaraju1.u等对6名内镜医师进行了为期2d的细胞病理学知识培训，发现经过培训的内镜医师可以独立进行ROSE。H
3、ayaShi等研究发现，内镜医师接受细胞病理学相关知识培训后可使用简单的细胞学分级系统进行样本评估，在EUSFNA时行ROSE,那些“不足以诊断、非典型及可疑恶性”的标本比例明显卜降（8.2%比264%,P=0.004）,诊断准确率明显上升（91.8%比69.2%,P0.001）oHarada等对20名内镜医师进行2h的集中细胞学病理培训，发现内镜医师经培训后评估标本的充分性（98%比75%,P0.001）和诊断恶性占位的能力（0.82比0.61,P0.001）均有显著提升。这些研究均说明内镜医师接受细胞病理知识培训可行，培训对医师针对穿刺细胞标本的充分性和初步定性诊断有所帮助C2 .内镜医师
4、进行ROSE的诊断效能2007年一项前胞性双盲对照研究，比较了3名内镜医师和1名细胞医师对EUS-FNA标本现场细胞病理学解释的准确性，发现即使是经过培训的内镜医师在解释现场细胞学充分性（68%比82%,P=0.004）和初步判断细胞良恶性能力（69%比89%,P0.001）方面均不如细胞病理医师。近年来的研究更多关注内镜医师与细胞病理医师的诊断效能比较，髭示两者差距不大。Kim等进行了单中心前瞻性验证队列研究，前期20例患者（试验队列）由细胞病理医师行ROSE,EUSFNA的诊断敏感度、特异度和准确率分别为91.7%、100.0%和95.0%,后期有55例患者被纳入（验证队列），由经过培训的
5、内镜医师评估组织充分性，EUSFNA诊断敏感度、特异度和准确率分别为92.1%、100.0%和94.6%,结果表明内镜医师通过细胞病理培训后诊断准确率与细胞病理医师诊断水平相当。一项纳入73例EUS-FNA的研究比较了内镜医师行RoSE与细胞痛理医师行ROSE在诊断效能上的差异，该研究中分为2组，一组由内镜医师行ROSE(n=38),另一组由细胞病理医婶行RoSE(n=35),穿剌标本经快速染色后评估，ROSE指示细胞样本数量足够时操作停止，结果显示内镜医师行ROSE相比细胞病理医师行ROSE在诊断敏感度(92.9%比93.1%,P=0.97)、特异度(100%比100%,P=1.0)、阳性预
6、测值(100%比100%,P=1.o)、阴性预测值(83.3%比75%,P=0.65)准确率(94.7%比94.3%,P=093)穿刺针数(401.6)次比(3.41.5)次，P=0.06.标本采集充分性(97.4%比97.1%,P=0.51)方面均无明显紫异，该研究提示内镜医师行ROSE与细胞病理医师行ROSE差距不大。那么内镣医师行ROSE相比不行ROSE是否存在诊断优势？一项随机对照研究纳入65例患者，其中内镜医师行ROSE组33例，无ROSE组32例，结果显示内镣医师在EUS-FNA操作中行RoSE诊断准确率与无RoSE组无明显差异(88%比87.5%),但操作时间明显缩短(30.0m
7、in比37min,P005),平均穿刺次数明显减少(2.6次比3.5次,P005)另一项纳入194例胰腺实性占位EUSFNA的随机对照研究，将EUS-FNA分为内镜医师行RoSE组和无RoSE组，结果发现行RoSE组诊断准确率较无ROSE组显著提高(94.8%比70.1%,P0.001),最终病理评估中内镜医蜥与细胞病理医师在细胞病理诊断(KaPPa=O.666,P0.05)和样本充分率评估(Kappa=1.000,P0.01)上有较好的一致性。内镜医师行大体现场评估(macroscopiconsiteeva1.uation,MOSE)1 .使用不同类型穿剌针进行MOSE的诊断效能ROSE评估
8、需要显微镜，对内镜中心硬件配置有一定要求。2009年NgUyen等研究发现，无论是内镜医师还是细胞病理医师，通过大体观察涂片细胞地判断EUS-FNA穿刺样本充分性与最终细胞病理诊断致性差。随着活检针(如FranSeen针)和19GFNA针的应用，获得的组织条进行MOSE评估已逐渐成为近年来研究的一个方向。2015年的一项单中心、前潞性研究中，采用19G穿刺针行EUSFNA操作，对获得穿剌物中白色组织条的K度进行MOSE,结果发现能否获得二4mm的可见胰腺核心组织条(macroscopicVisib1.ccorc,MVC)可作为样本充分性、诊断准确性的预测指标。另一项前瞻性研究选择22G穿刺针(
9、EZShot3P1.us,日本奥林巴斯公司)开展MoSE评估，在立体显微镜观察下，用针尖分离并测破可见的白色核心(Stereomicroscopica1.1.yvisib1.eWhitecorcs,SVWCS),并计算SVWCs长度的诊断效能，结果显示EUSFNA操作成功率和SVWCS取样率均为100%,受试者工作特征曲线F面积(areaunderCUrVaAUC)最大为0.716(95%C1.0.6370.796,P0.01),SVWCs的临界长度为1.1.mm,SvWCS临界氏度的总灵敏度为91.4%,多因素分析提示SVWCs临界K度可作为较强的独立诊断因素,SVWCS长度是否达到11mm
10、可作为能否准确诊断胰腺病变的临界值。然而，经不同口径、类型穿剌针获得的核心组织粗细不一，很难仅通过组织条长度评估穿刺的准确性。2022年Kancko等开展的多中心前眸性研究，使用22GFranSeen针(美国BoStonSCientifiC)穿剌诊断胰腺实性病变(SO1.idPanCreatiC1.eSiOns,SP1.s),发现MVC长度与组织样本充分性呈正相关(P001),获取充足样本的裁断值和AUC分别为30mm和0.74(95%CI:0.650.83),在多因素分析中，MVC长度30mm是影响样本充分性的重要因素(OR=6.19,95%CI:2.7214.10),组织学诊断率与MVC长
11、度旦正相关(P=0.01)Kaneko等的另一项研究中，使用22GFranSeen针行EUS-FNB,正确诊断组MVC平均长度明显长于错误诊断组(15mm比7mm,P=0.007),诊断率分别为92%和8%(P=0.007),多因素回归分析发现MVC长度M1.omm是影响诊断的独立因素(OR=5.1,P=0.02)oMOSE的优势在于不需要非常特殊的设备和人力，诊断标准为可见的不透明“蠕虫样(WOrm1.ike)”组织条。现有研究显示，对穿刺获得的组织条进行MoSE,可得到较高诊断效能，但MoSE无法区分获得蛆织为正常组织还是病变组织，存在假阳性可能，对于不同型号、类型穿剌针进行MoSE的评估
12、尚无标准，还需更多研究。2 .使用不同类型穿刺针结合MOSE可以减少穿刺次数近期一项多中心随机对照研究采用19GFNA针穿刺实性占位性病变后观察MOSE对诊断效能的影响，发现MOSE组的诊断率与无MOSE组相似(92.6%比89.3%,P=0.37),但穿刺次数显著减少(2次比3次，P0.01)oMangiaVi1.IanO等观察了22GFranSeen针穿剌胰腺实性占位进行的MOSE,试图判断穿刺1次就具彳f较高的诊断准确率，采用随机、对照、非劣效性的研究设计，结果发现EUS-FNB操作中穿剌1次+MOSE评估诊断准确率不低于无MOSE评估的3次穿刺方案(90.0%比87.8%,P=0.49
13、),两者在样本充分性上也无差异(93.1%比95.5%,P=0.31)这些研究提示，在不影响准确率的前提下，无论使用FNA针还是FNB针，若同时联合进行MOSE评估均有望减少穿刺的针数。3 .FNB针穿剌行MOSE时有望不锵要ROSEChen等比较单纯使用EUS-FNB结合MOSE与EUS-FNA结合ROSE对胰腺实性病变的诊断效能，该多中心、非劣效性、随机对照研究纳入235例患者，EUS-FNB结合MoSE组采用22G或25Gfork-tipFNB针进行穿刺,EUSFNA结合ROSE组采用22G或25GFNA针穿剌，结果显示EUS-FNB结合MOSE组对恶性肿痛的诊断准确率不低于EUS-FN
14、A结合ROSE组(92.2%比93.3%,P=0.72),且穿剌次数更少(2.3次比3.0次,P001),手术时间更短(193min比22.7min,P=0.008),另一项在8个国家的14个中心进行的多中心随机对照、非劣效性研究，比较了腆腺实性占位EUS-FNB(22GSharkCore针，22GFranSeen针,20GProCOre针,n=386)与EUS-FNB+ROSE(n=385)的诊断效能，发现两组的诊断准确率相当(97.4%比96.4%,P=0.396),绝对风险差为1.0%(90%CI:-1.1%3.1%,非劣效Pv0.01),EUSFNB组获得的组织样本率显著高于对照组(7
15、8.0%比70.7%,P=0.021),平均采样时间显著缩短(17988)min(11.76.0)min,P0.01,因此建议当使用新代FNB针时，可不常规使用ROSE。从目前研究来看，FNB针的诊断效能不低于FNA联合ROSE;同样，EUS-FNB时，可不需要RoSE,但.需要后续更多高质量研究。三、人工智能(artifica1.inte1.1.igence,A1.)在胰腺实性占位EUS-FNB病理评估中的应用计算机技术及图像识别技术的发展使得AI在胃肠、胆道、胰腺等消化系统疾痛诊断中应用越来越多,近年来逐步出现机器学习及深度学习对EUS-FNA/B细胞、组织病理评估的研究。在细胞病理评估上
16、，可减少临床医师对RoSE的需求；在组织病理评估匕更加便捷、准确地评估核心组织条的量。1.in等开发了一种基于A1.的模型(RoSE-AI),在EUS-FNA操作中行AI辅助ROSE,该模型在内部验证数据集和外部测试数据集的准确率分别为83.4%和88.7%,该研究提示AI进行ROSE有一定可行性，有望将来解决细胞病理医师的短缺问题。MOmCniBOroUjCni等设计多层感知器神经网络(work,MNN),发现MNN能够右效识别恶性和良性胰腺细胞图像的轮廓、周长、面积等特征差异，在良恶性分类中准确率为100%,对非典型数据集的预测准确率为77%,有里用于区分胰腺R性和恶性细胞。一项纳入多中心、回顾性诊断性研究，共纳入5345张来自194例接受EUS-FNA患者的细胞病理切片，通过开发深度卷积神经网络(d
