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1、赤峰市地质矿产及国土空间生态修复专家申报表姓名：工作单位：申报类别：申报专业：现任专业技术职务：常住地：填表日期：年月日填表须知1 .工作单位：已经退休的，填写退休前所在单位，并注明“已退休”。2 .所学专业以毕业证书为准。3 .现任专业技术职务以资格证书或聘书为准。4 .学习地点应写明学校或培训机构的全称，并注明在职、脱产等学习方式。5 .电脑打印或手写均可，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。如填写内容较多，可另加附页。6 .填报人应如实填写有关内容，无相关事项者填写“无”。如有弄虚作假、剽取他人成果者，一经发现，即取消申报资格或移出专家库。个人声明本人自愿申请成为赤峰市地质矿产及国土空间生
2、态修复专家，遵守相关法律、法规和规定，愿意为赤峰市地质矿产及国土空间生态修复工作提供技术支持。本人在申报表中所填写的内容真实可靠。本人无关于建立赤峰市地质矿产及国土空间生态修复专家库的通知中所列不良记录。申报人签字：年月日基本情况表姓名性别民族照片曾用名出生日期参加工作时间身体状况工作单位通讯地址就政编码家强住址固定电话Emai1.手机号码毕业学校毕业时间所学专业学位学制学历现任专业技术职务及聃任时间现从事何种专业技术工作有何专业技术特长专业技术职分任职资格（资格名称、取得时间及发证机关）现（皆）任行政职务及任职时间参加何种学术团体任何种职务已入选或受聘于何专家库（专家库名徐、入选时间）主要工作经历起止时间单位从事何种专业技术工作职务学习培训简历（包括参加专业学习、培训、国内外进修等）起止时间学习地点专业或主要内容证明人主要专业技术工作业绩登记起止时间专业技术工作名称（主持、主编、参与的项目、课题、报告、方案、著作等，或参加评审、验收的项目等）工作内容、本人起何作用及排名（主持、主编、参与、独立等，或任专家组长、专家组成员）完成情况及效果（评审备案、验收、发布等情况）证明人注:填写符合申报条件的工作业绩.所在单位审核及推荐意见工作业绩和个人申报材料属实，符合申报条件,同意推荐为赤峰市地质矿产及国土空间生态修复专家。负责人（签字）：单位（盖章）：年月日
