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1、临床科室医疗质控记录册临床科室医疗质控记录册科室科主任年度临床科室医疗质控记录册书目1、科室人员基本状况2、管理小组名单3、科室质量管理目标4、科室平安管理目标5,科研、教学、新业务管理目标6、1-12月份医疗质量自查评分记录、科室在夹与归档病历质量自查评价记录、医疗质量与平安总体评价及改进7、科研及新技术项目开展状况记录8、科室工作质量目标完成状况统计9、科室三基培训课程表10、科室三基培训季度总结11、科室季度医疗平安教化记录科室人员基本情况姓名性别诞生年月职称职务何年何月何校毕业学历备注（是否学会委员、重点专科）科室质量与平安管理小组名单科室质量小组管理职责：1、在科主任的领导卜.，负责
2、建立科室质量管理小组活动安排2、负责制定科室质量与平安管理目标3、负责建立科室医疗质量和病案质量管理体系并组织落实4、负责制定不合格医疗结果的订正措施和具体落实、改进姓名职责职务组长领导、组织、责任人、科室文件管理副组长医疗所量（一到二人担当）医疗平安、科研教学组员病历环节与终末质量限制（一人至少负责一项）医疗核心制度的落实（如有更换，刚好在姓名医疗平安管理、围手术期管理栏注明，并标明时间）合理用药、规范抗菌药物运用科研教学及新业务的组织、实施、记录临床路径、单病种付费、单病种质量管理表一科室质量管理目标项目及目标值各类医疗文书正规书写合格率%,甲级病历率%.丙级病历。参考值95%,95%入出
3、院诊断符合率%,治愈好转率%95%,90%择期手术前平均住院口天,出院病人平均住院日天3天，12天危重病人抢救胜利率%,入院病人三日确诊率先,病床运用率%80%,95%93%处方、医嘱合格率%,麻醉处方合格率%95%,100%药品收入占业务收入比例%，抗菌药物占药品收入比例%临床主要诊断、病理诊断符合率80%临床路径管理例数，入组率，变异率，完成率表二科室安全管理目标项目及目标值手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗等患者告知率为%参考值100%年内医疗事故数为，输血平安事故数为，医疗感染爆发事务为。000有死亡必需有死亡病例探讨三级医师查房率%,管床医师查房每天不少于次100%2次医患沟通率达
4、%,病人或家屈签字。100%传染病疫情上报率%,无迟报、漏报、瞒报。100%严格执行用手术期管理制度：术前标示，手术前、中、结束时平安核查等每季度科室组织医疗平安教化会不少于次，到会人员达80%380%十三项医疗核心制度知晓率达%100%临床紧急值报告处理率%100%医疗平安（不良）事务报告住院超30天报告率100%表三科研、教学、新业务管理目标项目及目标值参考值科内组织三基三严理论、操作学习，并进行考试，合格率（75分）%100%全年科室发表统计源期刊篇，在省级以上杂志发表论文全年不少于篇准备今年开展的新业务：准备今年开展的新技术：准备今年申请的科研项目、课题：表四月份医疗质量自资评分记录考
5、核评分项目分值100要求考核检查方法扣分缘由扣分医疗质量组织与管理4各专科有质控小组；每月一次医疗质量自查（病历质量、医疗规章、医疗平安等）：H查结果有记录、对存在问题有改进措施和看法。抽查质控小组人员，职责不清晰扣1分；未开展工作扣4分。科室自杳评分与医务科检查评分相差10分以上扣2分。交接班管理5对危重病人、术后病人、病情改变及须要留意视察的病人应进行交班，交接班医生应签名查交接班记录本，缺一次记录扣2分，内容不清，书写不规范扣1分，医师签名字迹难认扣0.5分三级医师查房管理8管床医师每日查房2次（对病危者病情随时视察记录，病重者至少1天有一次记录，病情稳定后以及慢性病者至少3天有1次病程
6、记录），首次入院录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时内完成大病历，主治医师首次查房记录在患者入院48小时内完成，主治医师杳房记录每周至少2次，副主任以上医师查房每周有1次记录。要求谁签字谁负货抽查5份在院病历，访问在院病人5人,一处未完成扣2分，入院两天内无上级医师查房扣3分，上级医师无签字一处扣1分，未按时完成病历书写或记录一份扣5分，查房病程记录不准确或不规范一处扣2分。输血管理6输血同意书填写完整，有交叉配血单，输血适应征、输血时病人的状况、疗效视察在病程中记录查输血病历,无输血同意书或无输血指征扣6分，无交叉配血单、病程中无记录扣2分，记录不具体扣1分急诊、平诊会诊管理非5手3
7、急诊抢救在5分内到位，急诊手术在半小时内到位，急会诊在IO分钟内到位，平会诊在48小时内到位，点名会诊在48小时到位抽查当天会诊单，访问当天收治的急诊病人，现场模拟呼叫，查投诉表或投诉看法一次不到位扣3分，发觉一人不刚好扣2分疑难危重病人探讨管理非6手4一般患者住院3-5天有确诊；疑难危重病人在5-7天内有确诊，未能确诊者应有专科探讨看法记录：特殊疑难危重或新技术、新业务病例要求有全科或全院探讨看法记录，对出院仍未能确诊的待查病例应有相关专科或全院探讨看法记录查住院5天以内的病历3份：查住院10天以上疑难病历3份，发觉1例未做到扣5分，记录不刚好扣3分死亡病例探讨管理非6手4要求在病人死亡一周
8、内探讨，并由科主任或副主任医师以上职称的医师主持：内容包括探讨日期、主持人及参与人姓名、专业技术职务、病人住院过程、探讨看法查科内死亡登记木，到病案室核对本科室的死亡病例，发觉一例未探讨不得分，探讨记录不全一处扣1分用手术期管理手6对中、大手术要有术前探讨看法，一般手术有术前小结，疑难危重或新技术、新业务手术除需科主任签字外还要上报医务科备案（查完成常规的术前准备及必要的协助检查）：患者进手术室必需标示手术部位；手术起先前完成核对、术中手术不良后果的预防与抢救是否刚好；术后医嘱是否合理正确，术后首次病程记录是否刚好（要求在术后6小时内完成）。各种知情同意书内容完善、冈U好。查手术病历3份：如术
9、前的术前小结、术前探讨等和必要的协助检查一项未能完成扣2分；术后医嘱不合理，处理不刚好一处扣2分；询问中、大手术病人2人，一例不满足扣3分。输血、麻醉、手术同意下不刚好扣3分，内容不全扣2分。未做术前标示扣2分，手术起先不刚好扣1分，手术记录书写不刚好扣2分。医疗平安管理10检查三查七对发觉差错刚好登记，小差错报告科主任；大差错刚好上报医务科，发生医疗纠纷苗头力争在科内刚好处理：落实病人知情权与选择权，各种治疗或者特殊用药合规范及流程，并切实做好知情告知。一起医疗缺陷扣2分；投诉扣1分；治疗及特殊用药不符合规范及流程每处扣5分，未落实知情告知手续每处扣5分。病案质量20分依据我院病例评分标准进
10、行评分发觉内级病历扣20分，一份乙级病历扣5分，重复出现的病历小缺陷一处扣2分合理用药5分药占比手术科室限制在先以下，非手术科室限制在与以下随机抽查每位医生2份医嘱，发觉一份不符合扣1分抗菌药物合理运用5分符合抗菌药物专项整治活动方案要求。各科室每位医生抗菌药物运用率限制在科室签订货任状内。随机抽查每位医生2份医嘱，发觉一份不符合扣1分规范执业与指令性任务10分执业活动符合执业医师法，无超范围执业。仔细完成上级下达的指令性任务违反执业医师法、指令性任务不完成不得分各种检查报告单10分要求各种医技检查申请单填写符合规范，裁定、粘贴完整，检杳单与医嘱相符、无丢失。对异样检查结果有分析、治疗后复查检
11、查住院病历5分，一处不符扣2分。表五月份科室运行病历质量自查评价记录类别病案号管床医生病历缺陷得分运行病历表六月份科室住院病历（归档）质量自查评价记录类别病案号管床医生病历缺陷得分归档病历表七月份医疗质量、平安总体评价与改进一、工作质量信息指标出院人次病案甲级率住院超30天人数门诊人次门诊人均费用二、临床路径单病种管理病种名称例数病种名称入院人次人均住院费用病重人次病危人次病例探讨例次平均住院天数平均药品占比申请单合格率处方、医嘱合格率非安排再次手术例数医疗纠纷发生数业务收入较去年同比先死亡人次择期手术并发症例次2周内再住院例数单病种限费手术台次1月内再住院例数单病种质量管理例数病种名称临床路
12、径管理例数三、质量自查状况分析评价及整改看法：1、病历环节与终末质量：质控员签字：2、医疗核心制度的落实：质控员签字：3、医疗平安管理、围手术期管理：质控员签字：4、合理用药、规范运用抗菌药物:质控员签字：5、临床路径、单病种付费、单病种质量管理：质控员签字：6、科研、教学、新业务的组织实施：质控员签字：四、整改状况追踪、：质控组长签名：五、结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）：质控组长签名：表八科研及新技术开展记录题目科研新技术已开展病例的住院号（至少10例）备注注：依据项目的性质分别在科研和新技术栏中打（新技术包括新项目、新疗法、新手术等）表九科室工作质量目标完成状况统计
13、序号项目目标值一季度二季度三季度四季度全年总计收入较去年同期增长与收住数出院数临床床位运用率临床床位周转次数平均住院日住院超30天病人例数N级手术占总手术例数的比例出入院诊断符合率治愈好转率非安排再次手术例数危重病人抢救胜利率无菌手术甲级愈合率无菌手术切口感染例数I类切口预防运用抗菌药物率1类切口预防运用抗菌药物时机合理率应用抗菌药物病原微生物送检率手术前后诊断符合率临床和病理诊断符合率病历甲级率申请单合格率门诊病历合格率处方、医嘱合格率药品占总费用比医院感染发生例数医院感染漏报例数传染病漏报例数医疗纠纷发生例数医疗缺陷发生例数三基培训合格率表十_年科三基培训课程表时间内容授课人效果评价填表说明：1、 本表为科室培训课程，至少2周一课。2、内容部分为三基训练指南，全年完成一个循环，科主任或科内业务骨干负责授课。年科三基培训第季度总结年科医疗平安教化记录时间医疗平安教化内容授课人效果评价（听课人员体会）
