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1、临床腰椎管狭窄症病理、中西医结合诊疗要点、结果及要点总结腰椎管狭窄症是由多种因素导致腰椎管绝时或相对狭窄，进而刺激压迫马尾神经或脊神经根，最终诱发一系列神经功能障碍的疾病。1.SS属中医学“痹证”范畴，主要表现为腰腿酸痛等症状。1.SS分为先天性和获得性，而临床上尤以获得性1.SS中的退变性最为常见。1.SS在普通人群中的发病率约为11%,60岁以上人群患病率高达19.4%,且随着年龄增长呈上升趋势。目前治疗1.SS的方法包括非手术治疗和手术治疗.。非手术治疗包括物理治疗.、药物治疗、侵入性非手术治疗和中医药治疗等，但对于病情严重且保守治疗无效的1.SS患者有必要进行手术治疗。1.SS经手术治
2、疗可以迅速缓解腰腿疼痛，但术后并发症和复发仍是亟待解决的难题。在中医理论指导下中医药治疗可以较好地缓解腰腿疼痛、改进神经功能并提高患者生存质量，临床应用具有较好的依从性。中西医结合在1.SS治疗中发挥协同作用，并已得到大量临床研究的证实。中西医结合诊断根据西医1.SS的诊断标准进行辨病诊断，然后采用中医理论进行辨证诊断。辨病诊断（1）症状1.SS的典型特征是间歇性跛行，即在步行一定距离后，下肢出现疼痛、乏力等感觉，以致出现跛行，不得不停卜休息，上述症状可于前倾、前屈、蹲位或坐位缓解或消失，但行走一定距离后症状复现，再次引起跛行。部分患者由于特定神经根受压，常表现为对应的根性症状。马尾神经受压可
3、出现会阴区感觉异常，甚至二便功能障碍。（2）体征本病通常症状多、体征少，常见患者腰椎前凸变平、活动范围减少，宜腿抬高试验阴性，部分可见腰过伸试验阳性。神经根管狭窄严重患者，可以出现根性体征。（3）影像学检查腰椎X线侧位片椎管正中矢状径小于13mm,功能位可见椎体失稳。CT上可见病变椎管周围组织增生，突出的椎间盘压迫同节段硬膜囊、神经根。VR1.不仅具有CT的优点，且时硬膜囊、椎间盘及神经根状态易于观察和判断，可以明确显示腰椎管病理状态的全貌。辨证诊断风寒痹阻证、气虚血瘀证、肝肾亏虚证为1.SS常见证候，在此基础上可结合其他辨证方法，综合反映本病的复杂情况：（1）风寒痹阻证腰腿酸张垂着，肌肉拘紧
4、、痉挛不舒，遇冷加重；舌质淡，苔白肮，脉沉紧。（2）气虚血瘀证腰酸背痛难以久坐，疼痛缠绵，面色少华，神疲乏力：舌质瘀紫,苔薄，脉弦紧。（3）肝肾亏虚证腰腿酸痛无力，劳累后更甚，休息后可缓解，精神疲倦，肌肉瘦削：占淡苔薄白，脉沉细。结果Q临床问题1：针对腰椎管狭窄症患者，中医经典名方能否缓解疼痛和改善腰椎功能？推荐意见1对于风寒痹阻型1.SS患者，建议在辨证论治的基础上采用中医经典名方蠲痹汤（医宗金鉴）进行治疗。（2D）推荐说明（I）蠲痹汤可有效缓解风寒痹阻型1.SS患者疼痛症状，改善腰椎功能，不良反应报道较少；（2）蠲痹汤由附子、当归、黄芭、炙甘草、官桂、羌活、防风组成，具有祛风散寒、通络止痛
5、之效；（3）每日一剂,早晚饭后半小时温服，200m1.次，连服4周；（4）蠲痹汤包含饮片均已纳入2021年国家基本医疗保险。推荐意见2对于气虚血瘀型1.SS患者，建议在辨证论治的基础上采用中医经典名方补阳还五汤（医林改错）进行治疗（200推荐说明（1）补阳还五汤对于气虚血瘀型1.SS患者疼痛症状的缓解具有一定效果，并可改善腰椎功能，且不良反应轻微；（2）补阳还五汤具有通络、补气活血之效，全方由黄筏、当归尾、地龙、桃仁、红花、赤芍、川苛组成：（3）1剂d,早晚饭后半小时温服，200m1.次,连服4周：（4）补阳还五汤包含饮片均已纳入2021年国家基本医疗保险。推荐意见3对于肝肾亏虚型1.SS患者
6、，建议采用中医经典名方独活寄生汤（备急千金要方）进行治疗（2D）。推荐说明（I）针刺能够改善1.SS患者的疼痛症状和日常生活能力，不良反应较轻：（2）建议针刺治疗1.SS,在经络上主要以足太阳膀胱经、督脉和足少阳胆经为主：选穴部位以腰背部和下肢为主：常用穴位有肾俞、大肠俞、夹脊、命门穴、腰阳关、环跳、阳陵泉、委中、悬钟、昆仑等：（3）针刺进针手法、行针手法、补泻手法、针刺角度、方向、深度根据患者个体情况而定，一般环跳穴取3寸亳针，快速进针后予提、插、捻、转手法至产生下肢放射感；针刺委中穴有酸胀麻电感向下放射至足为佳；命门穴、腰阳关取2寸毫针向上斜刺0.51寸:其他穴取2寸亳针快速宜刺进针0.5
7、1.5寸，以得气为度：（4）得气后留针30min,每10min行针1次，3次/周，疗程约2个月：（5）在操作前医生需评估患者的整体情况，避免晕针、弯针、断针、血肿等不良反应和不良事件的发生。推荐意见6对于黄韧带肥厚、侧隐窝狭窄等造成的1.SS患者，针刀治疗能够改善疼痛症状和腰椎功能（2D）.推荐说明（1）针刀治疗能够改善1.SS患者的疼痛症状和腰椎功能；（2）适应证：对于黄韧带肥厚、侧隐窝狭窄等造成的1.SS患者,通过针刀松解粘连11r降低椎管内压力，改善椎管内血液循环；（3）禁忌证：在操作前医生需评估患者的整体情况，排除有出血倾向者、体质极度虚弱不能耐受者、妊娠妇女、精神紧张不能合作者等:（
8、4）腰椎结构复杂，对操作医师要求较高，建议超声引导下进行操作，避免损伤神经及血管；（5）同一治疗点间隔37d,疗程为1021d,刺激量因人、因症而定，以患者耐受为度。推荐意见7对于1.SS存在局部软组织痉挛和椎间小关节紊乱的患者，推拿手法可减轻疼痛，改善腰椎功能（2D）o推荐说明（1）推拿手法能够改善1.SS患者的疼痛症状和腰椎功能；（2）手法治疗隔日1次，疗程为24周；（3）操作前需排除皮肤损伤、肿瘤、结核、骨折、重度骨质疏松、体质虚弱不耐受者及精神障碍患者等手法禁忌证：（4）以上手法刺激量应根据患者情况适当加减。临床问题4：针对1.SS术后患者，中医药干预措施能否缓解疼痛和改善腰椎功能？推
9、荐意见8对于1.SS术后的患者，推荐使用补阳还五汤，有利于改善术后患者的疼痛症状和腰椎功能（2D）o推荐说明（1）补阳还五汤有利于改善1.SS术后患者的疼痛症状和腰椎功能，不存在严重不良反应：（2） 1剂/d,早晚饭后半小时温服，200m1.次，连服4周:（3）补阳还五汤包含饮片均已纳入2021年国家基本医疗保险。临床问题5：针对1.SS患者，保守治疗无效时应该选择何种手术方案？手术治疗的适应证：不能忍受的下肢症状伴或不伴腰痛、间歇性跛行经过3个月及以上系统保守治疗无明显疗效而呈进行性发展：进行性神经功能丧失：出现马尾综合征者应考虑手术治疗，同时症状、体征和影像学检查应相一致。推荐意见9对于有
10、中重度症状的1.SS患者应施行椎管减压手术(IB)；以下肢症状为主且无腰椎失稳时，建议单纯手术减压(IB)；75岁或以上1.SS患者可考虑手术减压(20推荐说明(1) 1.SS治疗的基本原则是减压，减压方式应根据患者狭窄位置、责任节段等进行选择：(2)经显微内镜椎管减压术和传统开放式椎板减压术为目前常见术式；(3)减压手术的首位原则是在尽量维持脊柱稳定性的前提下做到充分减压。推荐意见101.SS患者在神经功能迅速恶化的情况下建议采用开放减压融合或不融合(1)o推荐说明(1)开放减压术有单侧椎板间开窗术、半椎板切除术、全椎板切除术、经关节突减压术、经棘突劈开椎管减压术以及椎管扩大成形术；2)减压
11、方式应根据患者狭窄的位置、受累的节段等进行决策,减压方式的优劣尚无定论：（3）无相关融合术的开放减压术禁忌证包括：脊柱不稳和凝血功能障碍：无相关融合术的开放减压术相对禁忌证包括：冠状面畸形（音柱侧凸）、矢状面畸形（存柱后凸）和行椎滑脱2：（4）原发性或继发性肿瘤、感染、创伤和畸形等导致的腰椎管狭窄建议采用开放式椎板减压术。推荐意见11目前有充分的证据推荐使用经皮影像引导腰椎减压术（PIU）治疗1.SS,可减轻患者疼痛、改善腰椎功能、提高生活质量（IA）.推荐说明（1）P1.1.D是一种高效、低风险、微创的腰椎减压手术，可消除中央管型狭窄，从而显著改善1.SS患者的活动能力并减轻疼疝：（2） P
12、I1.D的适应证：存在神经源性跛行、2o滑脱伴有黄韧带肥厚22.5mm的中央管型狭窄：（3） PI1.D的绝对禁忌证包括：既往存在脊柱手术史、手术部位存在局部感染；（4） PI1.D的相对禁忌证包括：脊椎滑脱22、存在出血风险或凝血障碍、存在系统性感染。推荐意见12棘突间撑开装置植入术是治疗1.SS的一种微创手术方式，其撑开作用可以扩大神经根管面积，缓解神经症状，可应用于间歇性跛行的腰椎管狭窄（IA）0推荐说明（1）棘突间撑开装置置入术创伤小，疗效可靠，术后康复快，局部麻醉下操作，完整保留棘上韧带，可以恢复脊柱屈伸功能;10）,棘突间隙过小，冠状峡部裂，手术部位存在局部感染或活动性全身感染。4
13、总结指南存在一定局限性：（1）中医药相关的临床研究质量普遍较低，部分干预措施（如针刺）缺乏阳性对照，大多推荐意见为弱等级，在临床应用时需谨慎对待，注意根据实际情况选择；（2）由于中医药自身特点，临床研究中治疗方案与实际操作可能存在差异，相关细节描述不足，在实践过程中仍需专业医生指导：（3）对中西医结合而言，找到优势人群、优势环节及优势结局对于临床推广应用价值巨大，这些也是当前研究的薄弱点和难点；（4）指南患者偏好与价值观通过共识专家获得，具有一定间接性，缺乏大样本患者定性访谈和横断面调查；（5）中医药治疗1.SS的卫生经济学证据存在较明显的空白。今后仍需进一步深入探索，提供更多高质量证据，为指南修订夯实基础。
