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1、临床降低胺碘酮泵入患者静脉炎发生率背景、目标、改进方法和路径及改善成效背景1 .改进该案例的原因，改进前问题状况、原因分析（I）改进原因：盐酸胺碘酮注射液（可达龙）是临床上治疗各类心律失常的有效药物，己广泛应用于临床，经外周浅静脉给药是首选的给药途径。然而，因其PH值呈酸性，具有较高渗透压，对皮肤组织和静脉内皮细胞刺激性较强，常引起静脉血管、局部组织无菌性炎症。轻者表现为局部组织红、肿、热、痛，重者静脉呈条索状改变，血管周围皮肤出现硬结、坏死，给患者的精神和身体带来痛苦，这些不良后果均会延长患者住院时间，增加住院费用，降低了治疗的依从性。严重的静脉炎会造成血管的永久损伤，甚至损伤到肌肉和神经，
2、严重者可能导致皮肤肌肉坏死，甚至截肢。外周浅静脉使用胺碘酮静脉炎的发生率高达22.5%95.居，但至今尚无规范统一的胺碘酮静脉给药标准。本科室成立循证小组并开展该循证实践工作以降低静脉炎发生率。（2）改进前问题状况：目前，心内科心律失常患者经常接受胺碘酮静脉泵入治疗以心房颤动为主的心律失常，尤其是心房颤动射频消融术后夏发的患者。但是静脉炎发生率居高不下。既往研究显示，患者发生静脉炎的原因是多方面的，除药物本身因素外，患者层面和护理层面仍存在一定的问题。根据前期研究结果，对科室内全体护士和泵入胺碘酮的患者进行调查，发现不仅患者对药物的不良反应以及用药时的注意事项认识不足，护士同样对胺碘酮导致静脉
3、炎的认识严重不足，缺乏预防静脉炎发生的意识，对静脉炎发生后的干预措施也意见不一。（3）原因分析：患者层面：一方面中老年患者居多，其静脉弹性降低，静脉瀚功能减退，血流淤滞，回流不畅，静脉内压增高，液体容易渗出血管外引发静脉炎。另-方面，患者对疼痛耐受程度存在差异，对痛觉不敏感或反应迟钝，出现轻微疼痛未及时告知护士，增加了静脉炎的发生风险。另外，患者对药物的作用、不良反应以及用药时的注意事项认识不足，输注药物时不配合，同样增加了静脉炎的发生风险。护士层面：穿刺技术问题、血管选择不当、输液工具选择不当、给药关注度不足、预防措施不足、过度依赖愉液泵的报警系统等诸多因素均会增加患者发生静脉炎的风险。2
4、.内、外部条件及已有的工作基础科室护理团队在2022年初开始关注泵入胺碘网的患者静脉炎发生率的问题，成立了循证小组开展该循证实践工作，在优化胺碘酮泵入流程和静脉炎预防和护理等方面进行了一系列的探索。项目负责人是曾主持过多项护理颁量改善项目，具有丰富的质量改进工作经验。3 .案例意义目前临床尚无静脉注射胺碘册的护理规范，不利于胺碘阴所致静脉炎的有效防治和规范化管理。本科室旨在建立基于证据的外周浅静脉注射胺碘胴护理规范，降低外周浅静脉注射胺碘胴所致静脉炎的发生率，减轻患者痛苦及经济负担，促进患者健康结局。目标临床效益目标1 .本案例以降低碘酮相关静脉炎发生率为主要指标：指标定义：统计周期内，泵入胺
5、碘酮的住院患者静脉炎发生例数与同期泵入胺碘阳的住院患者总数的比例。计尊方法：胺碘酮相关静脉炎发生率=同期泵入胺碘酮的住院患者静脉炎发生例数/统计周期内泵入胺碘的的住院患者总数Xo%目标值：E既往研究显示胺碘酮相关静脉炎发生率从22.5%至95.%不等。因此，我们结合国内外文献及我科静脉炎现况值确定本项目的预期改善目标，成立科室质量改进循证团队，参照品管圈活动中目标值的计算方法：目标设定=现况值一改善值=现况值一(现况值X改善重点X圈能力)=32.0%(32.0%X82.2%X72.3%)=12.99%。2 .其他附加指标包括降低泵入胺碘酮的患者疼痛得分，改善患者的满意度,提升护士对相关证据实施
6、的知晓度和依从性，并推广至医联体单位。改进方法和路径1 .关键方法和改善路径的相关依据本次循证实践旨在通过严格的证据检索、文献质量评价、证据分级及筛选，构建胺碘酮相关静脉炎预防及护理的证据并确保科室成员完全掌握并落实。最终，选取2022年7月2023年2月本院收治的采用胺碘胴治疗的心律失常患者100例，按住院时间顺序，将7月10月设为对照组，11月次年2月设为循证组。(1)明确问题：首先，利用PICO工具描述问题，明确问题实践范围，提出具体结构化的问题。问题针对的对象(Popu1.ation,P):外周浅静脉使用胺碘酮的心血管系统疾病病人。干预措施(InIerVenIionJ):建立并实施新的
7、外周浅静脉注射胺碘网护理规范。对照组(ComPariSon,C):常规静脉使用胺碘酮的用药方法、静脉炎预防和处理措施。侦期结果(Outcome,0):降低外周浅静脉注射胺碘的致静脉炎的发生率,减轻静脉炎的严重程度。(2)构建检索策略：根据描述的问题构建检索策略，以“胺碘的/可达龙”和“静脉炎”为中文关键词；以amiodaronecordaronew“ph1.ebitis”为英文检索词,检索网站。(3)文献筛选、质量评价和证据提取：由2名工作人员根据纳排标准和质量评价标准独立筛选文献并进行评价，最终纳入文献10篇,其中，指南1篇，系统评价6篇，专家共识1篇，随机对照试验2篇,详见表1.采用内容分
8、析法对最终纳入的文献进行内容提取，然后结合证据强度和临床可行性两方面来评判证据的有效性,最终采纳证据等级高且临床可行的证据，然后根据证据形成规范化预防流程。(4)形成证据总结：根据获取的最佳证据形成证据总结。表2预防胺碘的输注致外周静脉炎的证据总结项E内本正声等atr春等彼BUiT麻沟H注三)凡也2.4W同44百多“大发生3d任,林上伍力：，卜史C代手nUz=*-1.g评HVA45M七方讯，.HjM.M41.M13个搏耳定EIPF1.WiMTCHVNitR14w5心C焉为主St，.连臣，与五泮出退你的曲注浓曳234-W.iAtt*3FrAt.弧5机OKf*%AW.t*,Itt1Sirt*5(5
9、三M*JMMu，1*MM4-53NC广然汽济图玄古辰比尸tun&3对护I行“以儿*坛明茂夕以当依及旧工五王KN22(5)形成审查指标：此13条指标包括如卜内容：1)胺碘酮输注过程中每4小时内有评估记录并交替更换静脉愉液通路：2)胺碘册输注结束后48小时有评估记录；3）有标准化的静脉炎评估量表；4）护士热练掌握静脉炎评估量表使用方法；5）在满足处方治疗和患者需要的前提下，选择管径小的外周静脉留置针；6）正确选择静脉留置针位置，避免选择肘部折痕处和下肢：7）出现临床症状时应为患者拔除留置针：8）每口与医生确认是否可调整或暂停胺碘酮泵入:9）静脉炎发生时，采用热敷、喜辽妥为患者进行涂抹：10）有胺碘
10、阳静脉炎发生情况查检表：11）每位输注胺碘酮的患者，均对其进行健康宣教，预防性涂抹喜辽妥；12）对护士予以胺碘酮输注所致外周静脉炎知识、技能培训及测试。（6）证据临床转化:项目负责人基于最佳证据总结规范护理流程,确保外周浅静脉注射胺碘酮流程的规范化和标准化，指导临床实践。根据标准规范对临床护士进行培训，先线上学习，然后线下利用科室会议时间统一再培训和答疑并进行考核，确保科室成员充分了解和掌握新建立的护理流程。（7）效果评价：选取2022年7月2023年2月本院收治的采用胺碘阳治疗的心律失常患者100例，按照住院时间顺序，将7月10月设为对照组，11月次年2月设为循证组。对照组采用常规护理。监测
11、患者血压、心率、心电图变化，嘱遵医咂用药；为患者介绍疾病知识；保持室内通风，保持病区环境整洁。循证组采用基于证据梳理的胺碘酮所致静脉炎的预防和护理的规范流程，如图9所示。（8）评价指标：包括主要指标即静脉炎的发生率，次要指标即患者满意度、患者疼痛得分、护士静脉炎防治知识掌握率、护士对审查指标的依从性。静脉炎：根据临床症状可分为5个等级，0级没有症状，】级穿刺部位发红，伴有或不伴有疼痛，2级穿刺部位疼痛伴有发红和（或）水肿，3级穿刺部位疼痛伴有发红，条索状物形成，可触摸到条索状静脉，4级穿刺部位疼痛伴有发红，条索状物形成，可触摸到条索状的静脉，其长度2.54cm,脓液流；满意度：采用纽卡斯尔护理
12、服务满意度量表（NSNS）进行评估，分为非常满意（5分）、满意（4分）、一般满意（3分）、不满意（2分）、非常不满意（1分）5项，以非常满意、满意、一般满意计算满意度。2 .与其他项目的不同之处（1）科学性：本项目运用循证护理持续改进护理质量，流程和标准的执行均有循证学依据，保证了该专科指标推进的科学性。（2）管理创新：本项目着力构建基于循证基础和临床需求的护理规范和标准，从管理层面增加，该专科指标推行过程中的可操作性，在不断提升护理管理水平并促进护理专业的发展的同时，使患者获得更好的就医体验。改善成效1.临床效益:（1）降低静脉炎发生率：循证组静脉炎发生率为6%,对照组静图1改进前后患者静脉
13、炎发生率对比（2）提高患者满意度：循证组,患者满意度为983高于对照组的20J2ff710tt(AJtAt)2022CniM202J2M202193/1-2023Vn2O2M711XU3irin图3改进前后患者满意度对比（3）患者疼痛得分下降：详见图4、图5.患者界痛计分图4两组患者疼痛得分对比图5改进前后患者疼痛得分对比（4）提高护士静脉炎知识掌握率：详见图6、图7。护十静脉炎知识学保率应用*讦据应用葩82%0%20%40%60%80%100%120%图6证据应用前后护士静脉炎知识掌握率对比120%100%一100%Ij100%8O&十0.640%20%0%20USM01.（S11）20W1
14、.m202W211202J*JC202J6C202JitmW3*IOC图7改进前后护士静脉炎知识掌握率对比（5）护士对循证过程审查指标的依从性，详见图8。据应用前代市仔指标执行率变化情况RrMAtM%21.-4.S附林6%k?101.1.h1.2DOOK三三1图8证据应用前后审查指标执行率对比2.其他效益:(1)形成了胺碘酮泵入患者静脉炎预防的标准流程，如图9所示。_rwrmsii_IftrF1.jH-f-IWAB“VrSBWKJw），zmw_hMAR-ns-铮图9外网浅静脉注射肢旗SI护理规范流程BI“searif，fg曹OTFM2)发表相关论文1篇，静脉治疗专业小组在静脉输液持续质量改进中的实践。(3)申请专利一项：药物涂层静脉炎预防留置针敷贴。(4)信息系统创新：护理部与信息中心联合推进了信息系统助力下的循证实践项目，即到r相应时间点从“护理评估”信息站和责任计了24-48小时泵入执行表。对于持续泵入胺碘的患者，建议对图10和图11两个表格同时使用。（2）使用信息系统助力循证实践项目的实施，将静脉炎评估和静脉通路更换的提醒嵌入到“护理评估”信息站和责任护士PDA中。（3）及时检索新证据，结合临床不断优化和更新泵入胺碗酮的标准和流程，做到持续
