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药品经营质量管理规范认证申请书申请企业名称:申请日期：年月日填报说明1、 认证申请书应为原件，用钢笔填写或打印，内容应准确、完整，不得涂改。2、 报送认证申请书和其他表格、资料，应按有关栏目填写的执业药师或专业技术职称情况，应附执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件。3、 认证申请书以外的十项资料，应使用A4纸打印，标明目录以及页码并装订成册。企业名称注册地址区县街道地址邮政编码经营方式经营范围济质经性开办时间职工总数上年销售额（万元）法定代表人职务执业药师技术职称质量负责人职务执业药师技术职称质量管理机构负责人职务执业药师技术职称联系人电话传真附企业基本情况EM)地市级食品药品监督管理部门初审栏一年内有无经销假劣药品情况说明经销假劣药品问题的说明以审查结果审查意见经办人：审批：年月日（公章）邮寄地址：邮政编码：收件人：收件人手机号码:收件人固定电话:
