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附表12莆田市医疗保险异地医疗申请表姓名性别年龄工作状态在职退休口相片社会保障号异地就医卡号银行账户开户行异地医疗类别异地退休安置口异地工作口异地转院口参保人员居住地址邮政编码电话手机工作单位或社会化管理机构名称（全称）地址联系人电话异地就医原因定点医疗机构级另4名称联系人职务联系电话审批意见：所在单位（盖章）年月日审批意见：医疗地医疗保险经办机构（盖章）年月日审批意见：参保地医疗保险经办机构（盖章）年月日备注：1、此表一式三份，参保地医疗保险经办机构（原件）、参保人员、参保单位各执一份;2、在本省医保联网地区办理异地医疗申请不需要签署医疗地医保经办机构审批意见。3、参保人员确需住院医疗的，一般应于住院之日起3个工作日报参保地医疗经办机构备案核查；4、参保人员所在单位（社会化管理机构）应审核无误后，签注该参保人员系该单位在职职工或退休人员；如临时外出，应填明系何公务派遣其出差何地或批准其请假往何地探亲，以及期限；如驻外工作，应填明从何时起至今在何地从事何工作及驻外期限；5、医疗地医疗保险经办机构应签注选定的医院系该统筹区基本医疗保险定点医疗机构和联系方式;6、参保地医疗保险经办机构应签注核准意见及异地医疗有效期限。
