附表11莆田市医疗保险外购药品审批表.docx

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附表11莆田市医疗保险外购药品审批表姓名性别年龄电话单位名称社会保障号一、药品外购原因：二、外购药品名称：规格数量用法经治医师（签名）：年月日医院医保科意见：（盖章有效）年月日医保中心审批意见：同意在（医院、药店）购买药品。审批人：（盖章有效）年月日注）原事项1、外购药品须选择定点医院或定点药店为主，未经审批不予报销。2、购药需开具正式发票，内容包括具体药品名称、规格、数量、单价、总金额并盖有效的收费章。3、门诊缺药由二级以上（含二级）定点医院医师填写，住院期间缺药无需报批其所购药品费报销同住院医疗费报销。4、本表一式两份。