附表1：莆田市城镇居民上级转乡镇级医疗机构康复备案表.docx

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附表1：莆田市城镇居民医疗保险转乡镇级医疗机构康复备案表姓名性别年龄社区或学校社会保障号或身份证号码联系电话拟转乡镇级医院名称转诊就医理由(病情摘要)主任或副主任医师：年月日医院医保科或医务科审核意见：经办人：盖章：年月日医保中心审批意见：经办人：盖章：年月日说明1、此表一式两份，一份由医保经办机构存档、一份交参保人员做报销凭证。2、此表可到医保中心领取，也可在莆田市人社局网站(WWW.ptld.gov.Cn)下载，审批后按相关政策报销其医疗待遇，3、就诊医院须为医保定点医疗机构。