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1、姓名：年龄：岁性别，男床号：婚有：未婚籍贯：职业，家庭住址工作单位入院日期20121099：00记录日期201210912：OO病史叙述者本人可靠程度佳主诉左眼自幼因外伤后摘除眼球15年现病史患者15年前左眼因外伤后眼球摘除（具体不详）.否认义眼台植入，近年来，左眼球逐渐缩小,明显凹陷.伴义眼片孤喊困难.为改善外观.遂于今H来我院.门诊检查后以“左眼结胶囊狭窄、左眼球摘除术后”收住，损行手术治疗。入院以来.患拧精神可，饮食、睡眠正常,二便正常.IE往史否认肝炎、结核等传染病史-近期无预防接种史”无药物、食物等过败史.无怆血史.白幼外伤，具体原因不详。无咳嗽、咳:烧、咯血史。否认高血压糖尿病病史
2、，无心前区接福史。无慢性腹筋、腹泻、嗯由1、黑使史.无尿频、尿急、尿痛史.无皮肤枯膜瘀点.S?斑、紫斓史.无多饮、多食、多尿、体H1；成轻等病史。无昏迷、偏m性格改变史。无关节肿描、运动障因史，个人史生长于原籍。无疫区居留、疫水接触史。无毒物、放射性物质接触史,卫生和生活习惯良好，无烟酒嗜好.婚育史未始未自。家族史无家族性遗传病及相关病史可询.体格检查体讯36.5C脉搏75次/分：呼吸19次/分：血压120/70miHr：发育正常,营养中等，神态淌她.步入病房，查体合作，自主体位，表情自然.全身皮肤无黄染、无出血点及瓶斑、无皮下结节，无肝掌及蜘蛛始，全身浅去淋巴结不肿大。头须无畸形，毛发生长正
3、常。眼科检查见专科。耳牌无冏形.外耳道无异常分泌物乳突无压痛.鼻翼无煽动,鼻腔通畅无异常分泌物.鼻中隔无体曲.上颌实无压痛.11唇无发纲，11腔枯般无溃疡，牙无断齿，未见幽齿.咽壁无充血，两侧发桃体无肿大.颈软，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动.气管居中,甲状腺不肿大,未闻及血管性杂音，胸廓两侧对称,无畸形，胸壁浅静脓无怒张.两侧乳房未触及包块.心前区无隆起,心尖搏动在左钺骨中线第五肋间,抻动范用不弥散.无抬举样冲动及细能颤.心浊音界无扩大，心率75次/分，律齐，各附朕听诊区未闻及病理性杂音，无心包度擦音.两肺呼吸运动对称，语修音对称，未触及IW腴摩撩感，两肿叩诊呈清白，呼吸音清晰，呼吸时间无廷
4、长，两肺未闻及干、湿罗音及比发音，未闻及病理性管状呼吸音.腹部平坦，无腹壁静Itt曲张,无肠型及用肠蛇动波.全腹软，无压和、反跳捕，腹部未触及肿块。肝髀肋下未及，莫非氏征阴性。双仔未扪及，肺肝界位于右锁骨中戏笫五肋间，右季肋部无叩痛.腹部移动性浊音阴性,肠呜音正常,腹部未闻及面管性杂音,肛门及外生殖器无异常.料柱呈生理性弯曲，肋脊角无压痛及叩击痛.四肢关节无红肿、活动自如.双下肢无浮肿，周围血管征阴性,神经系统检瓷：生理反射存在,病理反时未引出.眼部检查I1.在视力视力1.2/1.0无光感眼位眼位眼R眼睑无内翻倒睫，无红肿无内胸倒腿，无红肿眼球运动眼球运动正常正常眼球突出度眼球突出度无凹陷凹陷
5、明显膜险无充血、水肿无充血、水肿球无充血、水肿充血（+、结膜囊狭窄睫状充血旋状充血无无巩膜巩膜正常.压痛（一）缺如大小正常缺如角膜水肿无缺如KP无缺如色素沉希无缺如混浊无缺如前房中央SCT缺如周边ICT块如房水Tynda1.1.缺如虹膜及理清晰缺如色泽正常缺如萎缩无缺如新生血管无缺如拈连无缺如其他缺如1孔大小3am缺如反应直接、间接对光反应迟钝缺如品状体晶状体透明缺如玻璃体玻璃体透明缺如眼底眼底现盆色界可，网膜面未见出血及港出。缺如光定位光定位准确册色力辨色力正常其它其它佳泪器泪舞泪道冲洗遹畅泪道冲洗通惭眼压TnA超A超眼轴:23.78Bm辅助检查待回报.入院诊断：初步诊断：1、左眼结脱囊狭窄;2、左眼球摘除术后.医师：2012109
