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1、病例21流行性乙型脑炎、病历摘要患者男，7岁，因发热3天，神志不清1天，于2006年9月3日上午11时入院。3天前患儿无明显诱因突起发热，体温达39.5C,伴头痛、呕吐,无腹痛腹泻。急至当地卫生所诊治，给予抗炎、输液等治疗，具体药物不详，症状无缓解。1天前出现神志不清，呼之不应,为进步诊治转来我院.体查：体湿39.2C.脉搏120/min,呼吸28min.急性重病容，神志不清，巩膜无黄染，皮肤未见皮疹。全身浅表淋巴结无肿大,双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳无脓液,耳前无肿胀。颈有抵抗感，肺清晰。心界不扩大，心率120次in,律齐，无杂音。腹软，肝脾未扪及，肠鸣音正常。股壁反射消失。膝反射右
2、(+)左(一).克氏征(+),布氏征(一),巴氏征(+).住院诊疗经过：入院诊断：中枢神经系统感染1.化脑？2.乙脑？入院后杳血常规：白细胞总数21.9*1.,嗜中性粒细胞0.92,淋巴细胞0.08。大便常规检查正常。胸部X线摄片未见异常。行头颅CT扫描示脑膜脑炎改变.脑脊液检查，压力21OmmHo稍混浊，白细胞WBC310X10九。多核0.32单核0.68,氯化物10811uno1.1.,蛋白班0.35g1.糖5.1411uno1.1.o号虑乙型脑炎，聃水肿，立即予以吸氧，鼻饲流质、抗感染、输液等治疗，予以甘露醇、地塞米松、利巴韦林及抗牛素等治疗，9月U日后患儿神志渐消解，头筋，呕吐缓解，可
3、少量进食，病理反射消失，血常规未见异常，T2006年9月18日痊愈出院。二、病例讨论与分析乙脑是流行性乙型脑炎的简称，也称为日本脑炎，是以蚊子主要的传播媒介，乙型脑炎病毒为病原，以脑实质炎症为主要病变的急性传染病“家畜家肉(特别是猪是主要传染源，人群普遍易感，但多为隐性感染，感染后可获得较为持久的免疫力，母亲传递抗体对于婴儿有一定的保护作用。发病多见于10岁以下儿匾，以26岁儿童发病率最裔。80%-90%的病例集中在7、8、9三个月。潜伏期一般为10到M天。病初13天，患者体温在12天内可高达394(C,会有头痛、恶心、呕吐、多有唔睡或精神傕怠。可有颈部强直及抽抽。极期出现在病程第4I0天，症
4、状逐渐加重。体温持续上升，可达40C以上。并有嗜豌、昏睡乃至昏迷,存迷越深，持续时间越长，病情越严也.神志不清最早可发生在病程第12日，但多见于38日。重症忠者可出现全身抽摘、强直性痉挛或强直性瘫痪，少数也可软燧.呼吸衰竭为本病主要致死原因。严重患者可因脑实质病变（竞其是脑干病变）、缺氧、脑水肿、脑疝、颅内高压、低血钠性脑病等病变而出现中枢性呼吸衰竭，表现为呼吸节律不规则、双吸气、叹息样呼吸、呼吸暂停、潮式呼吸和下颌呼吸等，圾后呼吸停止。实验室检查：血象：白细胞总数常在（10-20）1071.,病初中性粒细胞在80%以上，随后，以淋巴细胞占优势，部分患者血象始终正常。脑脊液：压力蝌高,外观透明
5、或微混，白细胞计数增高。血清学检杳：早期在轻中度患者脑脊液中特异性IgM抗体检出率而。凡在潦行季节，儿童患者出现急起高热、头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征等。实验室检查示血象中白细胞数及中性粒细胞均增高：脑脊液透明或微浊，细胞数轻度或中度增加，蛋白质稍增高，糖和氯化物正常.应高度怀疑本茄。特异性IgM抗体检查、白细胞粘附抑制试验、荧光抗体检测及脑脊液抗原等出现阳性，有早期诊断价值。补体结合试验双份血清抗体效价呈4倍增高，有助回顾性诊断。本病治疗用药须把握以卜几条原则：治疗关槌是把好“三关”即高热、抽描、呼吸衰竭.控制高热以物理降温为主，适当选用退热药物。止痉药物宜早用，慎勿过量
6、，可单用、联用、或交替使用。一般首选安定。呼吸兴奋剂在自主呼吸未完全停止时使用效果较佳，可交替使用或联用。由脑水肿所致呼吸衰竭时，应立即应用脱水剂抢救.皮质激素多用T中、重症病人.预防感染可先用育寄素，并发感染可加用强有力抗生素如头胞菌素、含瓶睐喏酮类药物等。抗病毒和免疫疗法可选用利巴匕林、干扰素等。加强支持治疗，后遗症可针刺、推拿、按摩和功能锻炼，体质差者可选用人血白蛋白。本病例的诊断与治疗，遵循了上述原则与注意事项，故获得了良好的治疗效果。与其他传染病相比，乙脑的发病率虽然不高，但由于目前乙脑尚无特效的治疗方法，病后病死率较高，部分患者病愈后可留为后遗症，因此做好预防工作是控制乙脑发生的关
7、键。本病的预防措施主要有以下三个，其中开展乙脑疫苗的预防接种是预防与控制乙脑最经济、有效的干预措施：控制传染源：隔离病人至体温正常，隔离期应着重防蚊,搞好畜类卫生，仔猪应注射善用乙脑疫苗.切断传播途径：主要采取防蚊、灭蚊。保护易感人群：预防接种，用乙脑灭活疫苗对儿童及非潦行区迁入的成人进行接种，流行区儿童6个月到12个月时首次免疫2针，间隔12周：2岁时加强免疫1针：6-10岁时再各加注1针.疫苗免疫后一个月免疫力达高峰，故应在乙脑流行期开始前一个月完成接种，中枢系统疾患和慢性酒精中南者禁用。（中南大学湘雅医院刘征波）三、专家点评潦行性乙型脑炎简称乙脑，是由乙型脑炎病毒引起的以脑实质炎症为主要
8、病变的急性传染病。本病猪是主要传染源，病原体经蚊虫叮咬传播，熨秋季流行高峰。临床上以高热、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征阳性为主要特征。重症者伴中枢性呼吸衰竭，病死率离达20%50,可有后遗症。实验室诊断依据血象白细胞总数常在1020X101.,病初中性粒细胞在80%以上，随后以淋巴细胞占优势，部份患看血象始终正常。脑脊液检查有压力增高,外观无色透明或微混，白细胞计数多在50500X1071.,分类早期以中性粒细胞梢多，氯化物正常，糖正常或偏高，少数病例于病初脑有液检杳正常。血清特异性IgM抗体测定，或者采用补体结合试瞪,血凝抑制试吩和中和试验双份血清4倍升高有助于确诊.鉴别诊断要点：1
9、.乙脑发病季节、易感染人群、临床表现与脑型中毒性菌痢相似，因此要与中毒性菌痢相鉴别，中毒性菌病起病较乙脑更急，常在发病24小时内出现高热、抽搐与昏迷，并可伴有中毒性休克。一股无脑膜刺激征，脑脊液多呈正常。作肛拭或生理盐水灌肠镜检粪便，可见大员脓细胞。2.乙脑的临床表现与其他病毒引起的病毒性脑炎相似，乙脑有明显的流行病学特征,起病更急，发展更快，但病毒性脑炎前驱.呼吸道的表现更明显，确诊有赖于血清免疫学检查和病毒分离。3.也耍注意与结核性脑膜炎,化脓性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎等相鉴别。目前对乙脑无特殊的治疗，以对症治疗为生。重点处理好高热、抽搐和呼吸衰竭等危全症状，可降低病死率和防止后遗症的发生。
10、早期病人可试用利巴韦林、干扰素等药物抗病毒治疗。该患者为儿童，在九月份发病，起病急，有中枢神经系统的症状和体征，病情变化快，血常规白细胞、中性粒细胞升高，脑脊液符合病毒性脑脊液的改变，临床诊断乙脑的可能性大。病儿病后2天出现神志改变，如中毒性菌痢神志改变出现的更早，病儿又为无腹痛腹泻，大便常规正常，脑脊液不正常，因此可以排除中毒性菌痢的可能。其他病毒引起的病毒性脑炎，同样有发热、中枢神经系统的症状和体征、脑脊液符合病有性脑脊液的改变。病脑起病也急，但相对与乙脑来说又缓些，出现中枢神经系统的症状和体征之前的前驱期的时间更长，血常规白细胞大多正常。病脑发病无季节性，也无年龄差异，因而本病例其他病毒
11、引起的病毒性脑炎可能性不大，确诊有赖丁血清免疫学检查和病毒分离,另外本病例病程短，无原发病灶，脑脊液改变不符合结核性和化脓性脑脊液的改变，因此可除外结核性脑膜炎和化脓性脑膜炎。该病例最后的诊断需要做血清学检查，患广血液、脑脊液中乙脑特异性1叫抗体阳性有确诊价值。本例病例就诊及时，经过对症脱水降颅压，抗病毒治疗，以及防治细菌感染等治疗得以康曳.乙型脑炎的诊断和治疗应注意：1.特别注意乙脑的流行病学特点，在流行季节需提高对本病的警惕性。2.在流行季节儿童出现发热、惊厥、昏迷要特别注意与中毒性菌痢鉴别，两病病情变化、治疗、预后是不同的“3.在非流行季节发生的病毒性脑炎脑，要多想到非乙脑病毒引起的病脑
12、，疑为单纯病疹病蠹性脑炎尽早采用抗病毒处理。4.肾上腺皮质激素能控制炎症反应和减轻水肿，在重症病人多采用早期、大址和短程给药原则，避免滥用，以免延误病情，造成不良后果。5.乙脑治疗关键是把好高热、抽描、呼吸衰竭三关，三者相互影响，控制高热以物理降温为主，适当选用退热药物，同时要降低室温。6.恢亚期病人如病情需要，尽早做高压氧和功能锻炼。（中南大学湘雅医院谢建萍）病例41：流行性乙型脑炎主诉：高热、头痛、嗜睡、呕吐3天，抽搐2次。一、病历摘要患者男性，24岁，工人，因高热、头痛、嗜睡、呕吐3天，抽搐2次于2001年7月22日入院。3天前无明显诱因开始发热，体温38.5C,感头胀裂柏，欲吐，不思饮
13、食，周身乏力，遂卧床。当地卫生所诊为“感冒”，注射“卡那霉素并口服“去痛片”但未收疗效。后体湿渐升高达39.4C,无汗，嗜睡、烦躁,口渴。头痛加剧并出现呕吐，呕吐物为胃内容物。入院前突然发生全身抽搐2次，双眼上翻，口唇青紫,不省人事，遂急诊来院。病后食欲较差，体重无明显变化，大便干。既往体健。个人史及家族史无殊。入院当日体温升至10.IC,连续呕吐4次，呈喷射状，头胀痛难忍，神志模树不清，时有询语。平素体健，偶有腹泻。当地有“肝炎，痢疾”患者，但接触不密切。邻街近日发现有2人患“大脑炎”。体检：体温40.2,C,脉搏120次/分，呼吸30次/分，血压120/7OmmHg(159kPa),发育营
14、养好，急性病容，神志不清，面色稍苍白。皮肤粘腆无皮疹及出血斑点，全身浅表淋巴结未触及。颈有抵抗，瞳孔等大，等圆，对光反射迟钝心率：120次/分：节律规整，各福膜未闻杂音，心音有力。双肺呼音粗，可闻痰鸣音。版部软，未扪及肝睥。四肢肌张力增强。腹壁反射、提睾反射未引出。克氏征阳性、布氏征阳性、双侧巴彬斯基征阳性。肛诊指套未染血及粘液。化验：血红细胞4.8X1012/1.,白细胞18.0X109/1.,中性83%,淋巴17%.尿、便常规未见异常。脑脊液压力20OnraH9,外观清亮，蛋白定性试验(+),细胞数0.3X109/1.,中性70%,淋巴30%,蛋白质0.60g1.,糖4.8mmo1.1.氯
15、化物(以NaC1.if)I30mmo1.1.,涂片未找到细菌.24小时静置未见薄膜形成“肺部X线示肺纹理粗乱。二、临床讨论感染科医师A：本患者痫例特点如下:吉年男性，高热,头痛，嗜睡，呕吐,进行性加重。起病初即有嗜睡，意识障碍随体温升高越趋严重，发病第3日出现抽搐。有脑膜剌激征及病理反射，脑脊液清亮，压力高，白细胞数中度增高。外周血白细胞总数及中性比例升高。根据上述特点，初步可以认为病变部位在颅内：病变性质以颅内感染性疾患可能性最大。患者既有脑膜刺微征，又有意识障碍、惊厥、病理反射，说明脑膜、脑实质均受累及。结合目前节气，如能确定患者周围有类似病人，考虑潦行性乙型脑炎可能性较大.神经内科医肺B
16、：病例特点如上述具体分析应考虑以下几种疾病之可能：结核性脑膜炎：本病多为慢性颅内感染经过，但也有少数病例急性起病，伴有高热、惊厥，意识障碍等脑实质受侵犯犯表现，可以出现脑膜刺激征及病理反射。一般而言：其意识障碍出现较晚，如发牛.抽搐，多属病变十分严重。此时颅神经受损体征当属明显。虽然乙脑与结脑的脑脊液类同，然而结脑的脑脊液静置后可有假膜形成，且氯化物和糖明显降低，故可排除结核性脑膜炎。化脓性脑膜炎：患者急性起病，有高热、头痛、喷射性呕吐、脑膜刺激征，血象白细胞增多，必须考虑有化脓性脑膜炎之可能.但一般化脓性脑膜炎都有呼吸道、泌尿道，肠道感染病史或有口腔、耳道感染病灶，也常在败血症病程中伴发化脓性脑膜炎。如果是流行性脑脊的膜炎，发病季节与之不符，多为冬春季节发病，I1.常在皮肤粘膜出现瘀斑点，而本病例患者杳体来见出血点。同时，化脓性脑膜炎的脑脊
