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1、右美托咪定对IF心脏手术术后急性肾损伤影响的研究进展2024(全文)急性肾损伤(acutekidneyinjury,AKI)是一种由综合病因导致的短时间内肾功能快速减退的临床综合征，严重者出现多系统并发症(如败血症、心肾综合征等)，可导致危重患者多器宜衰竭住院患者中AK1.的患病率高达10%15%;外科患者中AKI的患病率为18%47%;在接受大型非心脏手术的患者中，围手术期AK1.的患病率达6.1%224%,其中约03%的患者需要进行术后透析治疗；成年人非心脏手术术后AK1.患病率约为7.5%;需要行外科治疗并接受肌肝评估的儿科住院患者，术后AKI的总患病率约为11%,年龄较小的儿童AKI患
2、病率较高.既往研究表明，右美托味定(dexmedetomidine,Dex)可减少术后AK1.的发生，但大多研究集中于心脏手术相关的AKI,其他非心脏手术尤其是胃肠道术后AKI的发生较少被关注。方研究表明Dex可减少非心脏手术术后AK1.的发生。现就Dex在图手术期中对AKI的影响进行综述。1静脉输注DeX对肾功能的保护机制Dex是一种再选择性的2肾上腺素受体激动剂，具有镇静催眠、镇痛、抗交感、减少周手术期澹妄及焦虑的发生、神经保护、降低气道高敏反应、不抑制呼吸、扩张支气管等作用，也可以降低麻醉药品和其他镇静剂的用地以及相应的副作用“2肾上腺素受体广泛分布于肾近端小管、远端小管、肾小管周的血管
3、系统以及全身组织。DeX对肾功能的保护机制有以卜几种:1.1 稳定肾血流动力学1.1.1 改善肾灌注DeX通过抑制突触前膜释放去甲肾上腺素，降低循环中儿茶酚胺的水平,调节自主交感神经张力，进而抑制机体对手术的应激反应。DeX还可增加机体对外源性血管升压素的敏感性，抑制肾素和精氨酸加压素在肾中的释放,诱导氧化氮依赖性的肾血管舒张,下调内皮索-1介导的血管收缩，从而减轻肾物质低濯注和缺氧。此外，Dex可以通过抗血小板聚集效应，使血液保持在正常范国内的轻度低凝状态，改善组织灌注。1.1.2 提高肾小球滤过率Wu等发现，Dex可通过提高肾近端小管视黄醇结合蛋白的再吸收率，强少肾小管损伤的发生，并提高肾
4、小球滤过率。1.2 利尿Dex可通过抑制血管升压素对集合管的抗利尿作用，促进非血管升压素依赖途径以增强渗透压及促进心房利钠肽的释放，抑制肾对水的重吸收等机制增强利尿。1.3 抗辄化应激、免疫和抗炎Dex是一种方效的体外活性氧自由基和活性朝清除剂，还通过抑制炎症醐活性及促进谷胱甘肽的合成进而间接发挥其抗气化作用。Dex通过对免疫细胞（巨噬细胞、T细胞、肿瘤坏死因子-等）的直接作用或通过神经一免疫相互作用的间接作用来影响免疫反应，对适应性免疫系统的影响可能起到控制炎症的作用。DeX通过抑制、促进多种信号通路在肾缺血再灌注、脓毒症诱导的炎症反应中发挥重要作用。1.4 抗凋亡在动物模型中DeX可改善缺
5、血后肾小管结构管状细胞，抑制线粒体损伤,减少肾小管坏死、细胞内空泡化，还可抑制或上调信号通路、抑癌基因、凋亡蛋白等抑制肾组织细胞凋亡。2静脉输注DeX策略Dex的代谢几乎均需生物转化，其蛋白结合率约为94%,全血和血浆的药物浓度比值为066,药代动力学参数不受肾衰竭（肌酎清除率30m1.min）或年龄的影响，消除半衰期为23hDeX已运用于多数临床科室手术中，但目前对于围手术期静脉输注DeX的开始时机、负荷剂最、起效时间、持续剂量、持续时间等尚存争议。国内学者大多采用麻醉诱导前10-15min静脉给予051.0ug/kg的负荷量，随后以0207gkg-1h-1的速率静脉输注至手术结束前30mi
6、n或手术结束。亦有研究在麻醉诱导后根据血流动力学以0207gkg-1.h-1.的速度持续输注，麻醉后监测治疗室每30min降低25%的速率至手术后2h。国外有研究在插管后IOmin内给予1gkg负荷量，以051.0gkg-1h-1的速度维持。另有回顾性研究在全身麻醉诱导后以03gkg-1h-1的速度静脉滴注，根据血流动力学变化以01.gkg-1.h-1.的速度进行滴定，并在手术结束时停止。MoOn等的研究证实，DeX的使用剂量通常为0207gkg-1.h-1.o全身麻醉诱导前1015min给予0.5gkg以上DCX负荷量、麻醉诱导后给予1gkg负荷曜且泵注时间超过10min或术中以0.61.2
7、gkg-1.h-1.的速度维持30min以上对预防AK1.是有效的。与术中及术后24h连续输注DeX的心脏手术相比，大多数研究的DeX给药时间较短，且DCX的血浆药物浓度明显较低，DCX与既往报道用于降低心脏手术AK1.发生率的使用时间、持续时间和累积剂量有所不同C不同手术入选、排除标准各方不同（年龄、美国麻醉医师协会分级、术前患者状态等）导致Dex静脉输注策略差异较大；回顾性研究只能根据麻醉医师在术中根据自己的经取或药物说明书得到DeX的用法、用员，主观性较强；不同地区、厂家的药物疗效及国内外学者的用药习惯都存在差异。3静脉输注Dex的研究进展国内大多数学者在不同手术类型中关于DCX的使用在
8、围手术期对肾功能的影响都得出正相关结果。有回顾性研究得出，术中使用Dex与术后AK1.发生率降低相关，入组的主要为易感人群(老年、术中出血量少、非糖尿病、高血压等患者)。亦有多项随机对照试验(randomizedcontro1.1.edtria1.,RCT)研究表明，DeX对预防患者围手术期急性肾功能不全的发生有积极作用，研究发生偏倚可能性为中度OWU等的研究将就抑素C、肌肝、血尿素氮、视黄醉结合蛋白作为肾功能的生物标志物，结果表明Dex对接受腹部恶性梗阻性黄痕手术患者用手术期的肾功能不全具有预防作用，且减少患者血流动力学的波动.Song等的研究表明，DeX可能对细胞减火手术和高温腹腔化疗患者
9、的早期肾小管损伤具有保护作用，但未纳入其他癌症患者，且样本量相对较小，仍有待于大样本研究进行验证。关于术中使用DCX对术后AK1.的预防作用存在不同的研究结果,Paredcs-F1.ores等的回顾性研究表明，术中使用Dex与术后72h内AKI的降低无关，可能因为术中输注DCX时没有负荷量，缺乏持续的血压或心率数据，旦不能排除术中出现明显低血压或心动过级的可能性。MOon等对1207例接受肺癌手术患者的回顾性研究显示，DeX对肾没再保护作用，其结果可能受到混杂因素的影响，旦术中使用DeX的临床指征尚不清楚C一项关于腹腔镜前列腺癌根治术的RCT研究显示，Dex不能降低AKI的发生率，但具有潜在的
10、肾保护作用。该研究未监测尿危，J能导致AK1.诊断不足，且DeX给药时间较短，故无法有效确定其相关性。HU等的荟萃分析提示，阳手术期使用Dex并不能降低非心脏手术后AK1.的发生风险，但才显著的肾保护作用，可能是因文献数量有限，而且4个ReT样本制较少，两项观察性研究不能确定干颈措施和结果之间是否存在因果关系，证据质量较低。Oh等研究发现，在关节置换术中使用Dex与术后AKI没有显著的相关性，可能是因为椎管内麻醉的手术刺激比全身麻醉低，且患者的导尿时间不同，仅使用血消肌肝作为AKI的诊断标准。综上所述：第一，H前关于术中DeX的使用对术后AK1.预防作用的研究结论存在差异，但大多研究均展现出D
11、eX对肾功能的保护作用。术后AKI的发生因素复杂，患者术前病理生理状态、麻醉药物与麻醉方法、术中对机体内环境的调整、手术创伤和机体的应激反应等都与AK1.存在密切关系。这些混杂因索均可能会导致研究的差异。第二，AK1.的定义、主要监测指标及肾功能监测时间的不同也会导致AK1.诊断不足和相关研究差异。第三,多数研究的给药时间较短，未监测使用DCX的长期疗效。第四，对于回顾性研究存在失访情况，术后随访资料有限，数据质肽和准确性受限，不同的排除标准也可能会导致选择偏倚及统计偏差，且不能完全避免混杂因素。第五，缺少患者术后生命体征、服用药物的相关数据，AK1.也可能由术后发生低血压、服用非常体抗炎药等
12、引起，从而否定了术中DeX的肾保护作用。未来的RCT研究可以考虑以卜几方面：目前的研究多是术前和（或）术中开始使用Dex,术后是否持续使用或仅是术后使用；目前研究大多数是术前基础肾功能较好、合并症少，术前存在肾功能障碍患者是否可纳入研究，Dcx是否可以降低共AKI的发生率？可使用肾脏健康评估在术前监测AK1.高危患者；可深入研究DeX对不同患者群体、不同手术类型以及手术时长等的影响；可进一步研究肾保护作用与DeX不同剂量的关系；可以采用肾脏疾病改善整体预后共识标准来定义术后AKI,并确定每组中有多少患者达到临床意义皆损伤的有效碉值；可开展多中心的临床研究，如平原与高原或不同海拔的高原地区相同手术的AK1.发生率以及Dex的疗效是否存在差异.4总结与展望对于非心脏手术人群围手术期持续静脉输注Dex在肾保护作用方面的获益目前尚存争议，但大多研究均展现出Dex对肾功能的保护作用CDex在不同类型手术中的肾保护机制以及最佳输注策略等尚不明确。未来还需要设计更多高质肽、大样本、多中心的ReT来研究DeX对非心脏手术术后AK1.的影响。
