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1、中国急性缺血性卒中诊治指南2023血管再通治疗一、静脉溶栓治疗1.对缺血性卒中发病45h内的患者，应按照适应证、禁忌证和相对禁忌证（表1、2）严格筛选患者，尽快给予阿桥普醒或替奈普醒静脉溶栓治疗（I级推荐，A级证据）。使用方法：阿普普怖0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1min内除脉推注，其余持续滴注Ih;替奈普怖0.25mg/kg（毋大剂量25mg）,静脉团注；用药期间及用药24h内应严密监护患者（表4）（I级推荐，A级证据）。2.发病在6h内，可根据适应证和禁忌证标准严格选择患者给予尿激酸静脉溶栓（表3）。使用方法：尿激酣100万150万IU,溶于生理盐水10
2、0200m1.,持续静脉滴注30min,用药期间应严密监护患者（表4）（I1.级推荐，B级证据）。3.低剂成阿替普酣除脉溶栓（06mg/kg）,导致症状性颅内出血风险低，但并不降低残疾率或病死率，可结合患者病情严重程度、出血风险等因素个体化确定决策（U级推荐，A级证据）。4.对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性卒中患者，如符合血管内机械取栓治疗适应证，应尽快启动血管内机械取栓治疗（口级推荐，B级证据）。如果不能实施或不适合机械取栓，可结合多模影像学评估是否可给予静脉溶栓治疗（11级推荐，B级证据）。5.静脉溶栓治疗是实现血管再通的重要方法（I级推荐，A级证据），静脉溶栓应尽快进行，尽
3、可能将DNT控制在60min以内。6.静脉溶栓治疗过程中，医师应充分准备应对紧急的不良反应，包括出血并发症和可能引起气道梗阻的血管源性水肿（I级推荐，B级证据）。7.患者在接受静脉溶栓治疗后尚需抗血小板或抗凝治疗，应推迟到溶栓24h后开始（I级推荐，B级证据）o表13h内阿替普的静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证适应证1 .有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状2 .症状出现3h3 .年龄418岁4 .患者或家属签署知情同意书禁忌证1 .颅内出血（包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜卜.腔出血、硬膜下/外血肿等）2 .既往陨内出血史3 .近3个月内方严重头外伤或卒中史4 .颅内肿瘤、巨大腐内动脉瘤
4、5 .近期（3个月）方懊内或椎管内手术6 .近2周内大型外科手术7 .近3周内有胃肠或泌尿系统出血8 .活动性内脏出血9 .主动脉弓夹层10 .近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺11 .血压升高：收缩压2180mmHg或舒张压=100mmHg12 .急性出血俅向，包括血小板计数100X109/1.或其他情况13 .24h内接受过低分子肝素治疗14 .口服抗凝剂（华法林）且INR1.7或PT15S15 .48h内使用凝血酎抑制剂或Xa因子抑制剂，或各种实验室检杳异常（如APTT、INR、血小板计数、ECT、TT或Xa因子活性测定等）16 .血糖2.8或22.22mmo1./1.17 .头颅C
5、T或MR1.提示大面积梗死（梗死面积1/3大脑中动脉供血区）相对禁忌证下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益（即虽然存在-项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓）：1 .轻型非致残卒中2 .症状迅速改善的卒中3 .惊厥发作后出现的神经功能损害（与此次卒中发生相关）4 .颅外段颈部动脉夹层或颅内动脉夹层5 .近2冏内严重外伤（未伤及头颅）6 .近3个月内心肌梗死史7 .孕产妇8 .痴呆9 .既往疾病遗留较重神经功能残疾10 .未破裂且未治疗的动静脉畤形、陵内小动脉瘤（10mm）11 .少量脑微出血（110个）12 .使用违禁药物13 .类卒中表23.04.5h内阿带普醐静脉溶栓的适应证、禁忌证
6、及相对禁忌证适应证1 .有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状2 .症状出现3.04.5h3 .年龄18岁4患者或家属签署知情同意书禁忌证同表1相对禁忌证（在表1相对禁忌证基础上补充）1 .使用抗凝药物，INRW1.7,PT15S2 .严重卒中（N1.HSS评分25分）表36h内尿激防静脉溶栓的适应证及禁忌证适应证1 .有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状2 .症状出现6h3 .年龄18-80岁4 .意识清楚或嗜睡5 .头CT无明显早期脑梗死低密度改变6患者或家属签署知情同意书禁忌证同表1表4.静脉溶栓的监护及处理1 .患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护2 .定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓
7、治疗中及结束后2h内，每15分钟进行1次血压测量和神经功能评估；然后每30分钟1次，持续6h;以后每小时1次直至治疗后24h3 .如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查4 .如收缩压*180mmHg或舒张压-100mmHg,应增加血压监测次数，并给予降压药物5 .鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置6 .溶栓24h后，给予抗凝药或抗血小板药物前应复杳头颅CT/MRI二、血管内介入治疗1.遵循静脉溶栓优先原则，如果该患者符合静脉溶栓和血管内机械取栓指征，应该先接受静脉溶栓治疗（I级推荐，A级证据）。2.对于发病4.5h内进行桥
8、接治疗的急性前循环大血管闭塞患者,可予阿普普酶（I级推荐，A级证据）或替奈普防静脉溶栓（11级推荐，B级证据）。3.对存在静脉溶栓禁忌的部分患者使用血管内机械取栓是合理的（U级推荐，B级证据）。4.缩短发病到接受血管内治疗的时间，有利于显著改善预后，在治疗时间窗内应尽早实现血管再通，不应等待观察其他治疗的疗效而延误机械取栓（I级推荐，A级证据）。5.对于前循环大动脉闭塞所致急性缺血性卒中患者，推荐结合发病时间、病变血管部位、痛情和梗死严重程度综合评估患者接受机械取栓治疗的获益和风险（I级推荐，A级证据）o6.对于前循环大动脉闭塞患者，如年龄18岁、N1.HSS评分6分、ASPECTS46分、动
9、脉穿刺时间能够控制在发病后6h内，推荐机械取栓治疗（I级推荐，A级证据）。7.对前循环大动脉闭塞的脑梗死患者，如发病676h内且符合DAWN或DEFUSE-3标准，推荐机械取栓治疗（I级推荐，A级证据）；如发病1624h内且符合DAWN标准，可采用机械取栓治疗（II级推荐，B级证据）。8.对于前循环大动脉闭塞的大梗死核心患者，如发病24h内ASPECTS35分，谨慎评估获益和风险后，可选择性给予机械取栓治疗（I级推荐，A级证据）；如发病24h内梗死核心50100m1.,可给予机械取栓治疗（II级推荐，B级证据）c9.对年龄1880岁、NHISS评分96分、后循环ASPECTS分6分、发病12h
10、内的基底动脉闭塞急性缺血性卒中患者，推荐机械取拴治疗（I级推荐，A级证据）；对发病1224h推基底动脉闭塞患者，谨慎评估获益和风险后，可考虑机械取栓治疗（II级推荐，B级证据）o10.对于同时存在陵内和微外血管闭塞的串联病变患者或机械取栓后再通血管存在明显狭窄的患者，急诊行支架置入术或血管成形术的有效性有待进一步研究；临床上可仔细权衡获益风险后，个体化决策（In级推荐，C级证据）0三、动脉溶栓对于机械取栓未能实现血管再通的大动脉闭塞患者，进行动脉溶拴（发病6h内）作为补充治疗可能是合理的（II级推荐，B级证据）。对于大动脉闭塞性急性缺血性卒中患者，机械取栓旦血管再通后应用动脉溶栓作为辅助治疗的疗效力待进一步研究（H级推荐,B级证据）o文献来源：中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性卒中诊治指南2023J.中华神经科杂志,2024,57(6):523-559.
