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1、医疗风险管理方案目的：为了避免医疗风险的发生，提高医疗质量，减少医疗纠纷，改善卫生院管理，特制订我院医疗保健风险管理规定。范围：临床、医技科室定义：医疗风险对患者是指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事情。在医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、卫生院管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者。1 .指导原则医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具有预见性，注意发现医疗保健流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险环节，力求控制。对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。难以避免的风险，一
2、定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可实施。2 .医疗险管理制度2.1 院长是全院医疗风险管理工作的第一责任者，院长承担主管业务的风险管理责任，各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。2.2 卫生院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种医疗风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施，保证医疗工作的安全和质量。2.3 卫生院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小组负责医疗风险管理工作，通过院科两级管理，定期对医疗风险现状调查、选题、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查和持续改进措施八大步骤开展日常风险管理工作。2.4 院科两级各质量与安全管理组织认真开
3、展医疗风险管理专项整治活动，每月结合实际工作，对风险因素从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析，并记录在案。2.5 科级质量与安全管理小组每月进行现有的操作规章、流程指南的学习，避免可预测的医疗风险。2.6 科级质量与安全管理小组每月一次或一旦发现新的医疗风险因素，及时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效解决方法。各科可自行解决者自行解决，若需卫生院协调，则上报至医务科。在每月活动中，查找出的风险、隐患，科内首先提出处理意见，并在科内或病区内尽可能广泛地征求员工的意见，选择最优方案落实，并将所采取的措施通报科内。2.7 院长每半年对医疗质量与安全管理委员会（质控办）活动记录进行检查，
4、医疗质量与安全管理委员会（最质控办）每季度对科级质量与安全小组活动记录进行检查，并以询问方式了解科室员工对所记录的已施行的改进措施的知晓情况。检查各种管理措施的落实情况，对其有效性、实际性及便捷性进行评估。对于不完善的措施进一步进行分析、整改，直至完善。协助科内进行医疗风险管理工作，及时将有关情况上报卫生院，对科内提出问题或意见24小时内给予答复。2.8 医疗质量与安全管理委员会（质控办冏半年对检查结果进行汇总、整理、分析，上报院长，年终将全年情况进行汇总、分析，提出下一年度的医疗风险管理重点并制定年度工作方案。3 .医疗风险警示范围：在实施诊断、治疗过程中，发生任何“作为”与“不作为”的医疗
5、事件，无论患者与家属有无投诉，都是医疗风险的警示范围。根据诊疗过程中责任人实际造成的影响医疗风险的缺陷性质、程度，将医疗风险警示分为三级。31一级医疗风险警示3.11未及时完成入院首次病程记录、病历、各种侵入性操作术前记录（术前诊断）、术后记录；未及时签订各种重要的医患协议书及书写影响病案内涵质量的重要医疗文献内容；1.1.2 未及时查房，连续两次以上，患者有投诉，但未发生医疗缺陷后果（以下简称后果）；1.1.3 在诊疗过程中，有一定缺陷，但无后果；1.1.4 各种医疗操作不当或不成功，患者投诉但无后果；1.1.5 其他未引起后果，但有患者投诉的诊疗行为。1.1.6 患者信息系统出现涉密数据泄
6、露、隐私数据泄露等造成不良后果;1.1.7 抢救转诊遭医疗机构拒绝，导致生命危险甚至死亡；3.2 二级医疗风险警示3.2.1 超过24小时未完成住院病历、首次病程记录、各种侵入性操作术后记录等重要医疗文件，或超过6小时未补记抢救记录，可能酿成医疗缺陷或医疗纠纷投诉；3.2.2 非特殊、疑难病人，未及时确诊（超过72小时）或未及时确定与更正、补充治疗方案，延误治疗，造成患者投诉；3.2.3 三级查房不及时，特别是上级医师查房不及时，造成患者投诉；3.2.4 经上级卫生行政部门鉴定或法院判决虽未构成医疗事故，但有一定的过失或差错；（包括经司法鉴定有医疗过错，人民法院判决承担10%以下赔偿责任）3.
7、2.5 一年内，被两次一级医疗风险警示。3.3 三级医疗风险警示3.3.1 经医疗事故鉴定委员会鉴定或人民法院判决为医疗事故；（包括经司法鉴定有医疗过错，人民法院判决承担过错责任在10%以上）3.3.2 由于各种“不作为”因素，酿成医疗纠纷，责任人过失严重，虽未认定医疗事故，但影响恶劣，造成卫生院声誉的损害；3.3.3 由于责任人的过失，造成医疗缺陷，经调解，给患者经济补偿的；3.3.4 一年内，两次被二级医疗风险警示。4.医疗风险控制制度各临床科室应严格执行卫生院质量与安全管理的各项制度，常规做到以下几个方面：41“三看”1.1.1 手术患者床头看：对于手术患者，主管医师应当在床头查看术后生
8、命体征和恢复情况，及时根据患者病情做出相应的处理措施，并将病情变化及时告知患者及家属。1.1.2 危重患者随时看：危重患者主管医师和值班医师应随时查看病人情况，并做好患者及家属的沟通。1.1.3 新入院者24小时看：新入院患者往往病情较重，主管医师或值班医师应尽可能随时查看患者，留意其病情变化。4.2 “三查”4.2.1 住院医师每日2次查房，主治医师每周至少2次查房，（副）主任医师每周12次查房。4.2.2 完善三级医师查房严格三级医师查房制度，不断提升查房质量，增强医疗水平，进而防范医疗风险。4.3 五大谈话4.3.1 院24小时内医患谈话。即首次医患沟通必须在患者入院24小时内完成O4.
9、3.2 术前、术中、术后医患谈话。手术病人，必须做好围手术期的医患沟通。4.3.3 创伤性诊疗活动前谈话。开展有创诊疗操作，必须签有创操作同意书，待患者及家属知晓并同意后方可开展。4.3.4 麻醉前谈话。在对手术病人麻醉前，麻醉医师应与患者谈话，告知麻醉方式，手术操作持续时间长短，并嘱患者有不适随时告知。4.3.5 输血前谈话。对于需要输血的患者，应事先与患者沟通（患者昏迷时与家属沟通），并嘱若出现不适应立即告知护士。4.4 五大关键4.4.1 关键制度：18项核心制度。4.4.2 关键患者：危重、新入院、特殊患者一重点观察、监管。4.4.3 关键人员：新上岗人员、责任意识淡薄人员一多重视、教
10、育。4.4.4 关键环节：急危重门诊、急诊住院患者一检查环节。4.4.5 关键时间：节假日、交接班时间、事故高发时段一应重视。5 .医疗风险追溯制度为更好地减少风险，规避医疗纠纷，惩罚风险意识淡薄人员，制定如下风险追溯制度。5.1 事后及时查明缘由风险消除后，相关人员（事发科室和相关职能部门）应及时总结，分析原因，并提出具体整改措施。5.2 及时追究主要责任人责任。根据当事人员的过错程度，结合其平常表现（业务水平和相关技能掌握情况），确定其应承担的具体责任。5.3 科室必须全员讨论总结。事发科室负责人应及时组织全科人员讨论总结找出根本原因，并提出下一步具体整改措施，防止类似事件再次发生。5.4
11、 定期督查措施落实情况。职能部门应根据科室的整改计划，逐一督导整改落实，杜绝风险的再次出现。6 .医疗风险防范措施6.1 医疗风险防范措施6.1.1 认真落实医患沟通、知情同意制度6.1.2 注意病人的心理需求，医患间相互沟通，是控制医疗纠纷投诉、防范医疗风险的重要环节；6.1.3 注意医患之间的情绪因素、行为因素、环境因素对医疗过程的影响，认真开展换位思考与角色置换的研究；6.1.4 接诊病人后，认真向病人介绍自己，同时将病情、初步诊断、治疗方法、可能出现的并发症，预计医疗费用，告知病人，并记入病程记录；6.1.5 实施有创性检查与治疗（腰穿、腹穿、后穹隆穿刺等），必须在实施操作前向病人或家
12、属交代术中、术后可能出现的并发症、医疗意外及医师在操作中采取的应对措施，将谈话内容记入病程记录。6.2 认真落实高风险环节签字制度6.2.1 为了充分尊重病人的知情权、同意权、认真履行民法通则中规定的“作为”义务，在诊疗环节中实施规范性签字制度。如输血同意书各种穿刺检查同意书各种介入诊断（造影）治疗自愿书等等，这些协议书规定了向病人告知的内容，可能发生的并发症及医疗意外，并要求患者或家属（监护人）签署同意书；6.2.2 对上述高风险医疗环节，除尊重病人的知情权、同意权外，同时也要尊重病人的拒绝权。病人明确表示不同意的手术及操作，原则上不做，以避免医疗纠纷；6.2.3 医务人员在危重病人交接班环
13、节中要认真签字，书面交代，医学影像报告单、病理、检验报告单要实行复核双签字。6.3 敏感时段查房制度6.3.1 落实节假日主任查房制度节假日主任查房是使住院病人在特定的时段不间断地处于质量控制中；主任节假日查房有利于危重病人、各种侵入性操作术后病人、新入院病人的确诊及治疗，有利于对值班医师的考核、监督与管理；6.3.2 夜班、交接班、双休日、法定节假日等敏感时段，必须坚持督查岗位责任制，使医疗工作始终处于警戒、应急状态。6.4 绿色安全生命通道6.4.1 建立以病区为龙头的全方位、全天候院内急诊急救机制；6.4.2 抢救病人过程中涉及的各医技科室、通讯、后勤保障部门实行限时制度。因超时影响急救
14、工作，追究责任。6.5 法律援助与医患沟通6.5.1 对医患间发生的纠纷及病人住院期间遇到的非医疗问题尽快通过法律咨询获取法律服务；6.5.2 必要时可请法律顾问介入处理医疗纠纷，使病人了解依法、理智地处理医疗纠纷的重要性，双方平等交流、沟通，维护医患双方合法权益；6.5.3 在医疗纠纷应诉案件中，重视法律顾问在诉讼程序中的作用，认真对待病人的诉讼请求，注意医疗文献资料（病历、录像等）在举证中的责任地位，用法律来维护卫生院、医师的合法权益。7 .医疗风险预警程序对于可能发生的一般医疗风险，由科内医疗质量与安全管理人员、科主任预先收集信息，对可能发生的较高医疗风险，科内医疗质量与安全管理人员、科主任通过书面或电话报医务科，必要时报院长。8 .医疗风险预警响应对于可能发生的风险，科内质量与安全管理小组必须给予足够重视，适时做出适当的评估。必要时，由医疗质量与安全管理委员会分析，确定可能发生风险的程度，并适时发生预警信号。9 .医疗风险预警处理9.1 对可能发生的风险，依照分析原因，确定控制、预防的措施，予以控制。对于可能涉及医疗/保健争议的，向患方/基层履行好告知义务，办理书面告知及知情同意手续。9.2 对可能发生难以控制的医疗风险，由医务科组织相关科室积极做出妥善处理，并记录。
