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1、附件1护士执业注册申请审核表中华人民共和国卫生部制填表说明1 .本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。2 .用钢笔或者签字里填写，内容真实，字迹清晰。3 .本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。4 .表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5 .申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6 .申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7 .申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8 .申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9 .使用的照片为近期二寸免冠正
2、面半身照。护士执业注册申请审核表埴报日期：年月日1 .申请人情况姓名性别民族出生日期年月日国籍身份证号通过护士执业资格考试时间年考试成绩毕业学校所学专业学位学W毕业时间年月日学制健康状况专业学习经历2 .拟用申请人的工作单位情况工作单位名称单位登记号行政区划钠自治区，直辖市）地区（市）县（区）邮政彘码电位电话3 .是否Ir次注册是口否口4 .如果不是It次注册，请填写申请人工作详情现技术职称现工作科室职务工作类别参加工作时间年月日工作经历5 .申请人筌名._6.报用申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见:舱位盖章f11Jj不同甑口单位法定代表（授权者）签字填写日期年月日7.注册机关意
3、见（由注册机关填写）准予注册口护士执业证书编号：不准予注册口不准予注册理由：注册机关靛章填写日期年月日附件2粘贴于审核表后山东省护士注册体格检查表姓名性别出生年月照片（加所在单位公章）身份证号联系电话工作单位（毕业院校）4*AMAdt.Ift（在每一项后面打J）It神病者口无口才口无口育口无口产K的神趣育皿才口无口啜食、注射毒品史有口无口产直的心融府、CvMIIr无口慢性胃炎.有口无口.尿秘常口无口传染性.有口无口影W1.肢体清）的meu才口无口rhJfi1.H/心脏医师意见n呼吸系俄腹部一方科神经系统其他签字身育Cf1.1.体重3医师意见外麻颈部科脊柱四肢关节肛门生殖其他的眼右右色觉功能医断
4、熊姐佻刀左力左科RJS其他料耳听力左耳米右耳米医前意见鼻喉m事觉科耳鼻咽喉其他料心电图检壹医加签名，部X线检三医师筌名I部超声检杳医IV签名，化疆单粘贴处（必查项目：血常规、肝功能、冒功能）主检医师意见：签字：体检医院公章年月日首次注册及延续注册共用,拈贴于护士手册注册表或护士延续注册表后附件35次注黑炉土用，附于专体后编印护士执业费格考试成绩合格证明复印件或户籍证明粘贴处身份证反面粘贴处身份证正面粘贴处申请人学历证书及专业学习中的临床实习证明复印件附件网于刑件5后山东省护士执业培训考核合格证明姓名性别半年内免冠二寸照片医院骑缝章出生年月民族毕业学校学历所学专业护士执业证书编号拟工作单位名称II断护士执业活动的时间培训机构名称培训范围培训起止时间培训考核结果考核机构（盖章）：考核日期：年月日执业护士拟聘用证明附件7fT护士i0注愚考孙B经试用考核合格，拟聘用同志在我单位科（室）从事工作。特此证明护理部主要负责人签字:人事科主要负责人签字:单位主要负责人签字：（单位行政公章）年月日附件U于,用证明后医疗机构执业许可证副本印首页及最新校验记录页并盖公章粘贴处（横贴）
