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1、护理质量管理制度（一）总则1 .制定目的：为了检查、监督护理工作，对不足之处提出改进，提高护理质量，保障护理安全，以达到满足服务对象需求的目的，依据卫生部二级综合医院评审标准实施细则（XX年版）等要求制定本制度。2 .适用范围：全院各护理岗位。（二）内容1 .医院成立由分管院长、护理部主任（副主任）、病区护士长组成的护理质量与安全管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定，对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。2 .护理质量实行二级管理模式，即护理部一病区二级质控。2 .1护理部护理质量与安全管理小组：护理质量与安全管理委员会下设护理质量与安全管理小组，由护理部主
2、任负责并参加，由病区护士长组成。按护理质量控制计划每月有目的、有针对性的对各病区护理工作进行专项检查评价,每季度全面检查评价，及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月护士长会议、每季度质控会议上反馈检查结果，提出整改意见,限期整改，追踪评价。3 .2病区护理质量与安全管理小组：由病区护士长负责并参加，由资深护士、骨干护土组成。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析,制定切实可行的改进措施并落实。检查要有记录并及时反馈，每月召开质控分析讲评会。4 .建立与规范护理安全（不良）事件管理制度。有重点护理环节的管理，应急预案与处理程序。5 .节假日（周六、周日）由护理部、护士长参与质量查房，以督促各项护理工作的落实和解决。6 .夜间由护士长轮流查房，督促夜间各项护理工作的落实，履行护理总值班的职责，解决突发和疑难问题。7 .护理质量检查结果作为各级护理人员的考核内容、护士长考核重点,并与科室绩效挂钩。8 .建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析、信息反馈、整改措施、效果评价。每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。9 .每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育
