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1、残疾人精准康复签约服务筛直表（残疾儿童）姓名性别年龄监护人联系电话B残疾证号家住乡镇（街道）_村（社区）一组建档立卡贫困户。是。否病史情况发现时间：O1.年。2年03年03年以上。不知道既往病史：。有口脑瘫智力障碍孤独症听力障碍言语障碍肢体障蹿口视力障碍口其它口不知道。无是否医院就诊：O是。否就诊医院：口市级医院口区县级医院口镇街医院口不知道诊断结果：口脑瘫智力障碍孤独症口听障口其它口不知道辅具情况未使用辅具原因：O不需要O不知道O不适用。其它曾使用，用具口轮椅口助行器坐姿椅口拐杖防压疮垫口坐厕椅口洗浴椅口洗漱类自助具口进食类自助具口串珠绕珠几何图形插板口其它现使用辅具口轮椅助行器坐姿椅口拐杖
2、防压疮垫口坐厕椅口洗浴椅口洗漱类自助具进食类自助具口串珠绕珠口几何图形插板口其它辅具来源口自制口自购口残联配发口租借口其它使用年限O1.年。2年03年。3年以上使用效果。良好O一股。较差受术康训情兄接手或如练现是否接受过手术或康复训练。是（。1次。2次03次。3次以上）。否。不知道垂术或康复训练机构口市级医院或训练机构区县级医院或训练机构口镇街医院或训练机构民营医院或训练机构手术或康复训练项目口人工耳蜗植入手术口人工耳蜗术后康更训练口聋儿康复训练口肢体矫治手术口脑糠康史训练智力康复训练口孤独在康第训练助听器验配康史训练口其它F术或训练时间口1年前口2年前口3年前口4-5年前及更早口10个月口1
3、年口1年半口2年及以上1个学期（年）口2个学期（年）口3个学期（年）及以上手术或训练效果。良好。一般。较差箫查量表年龄预警征年龄I预警征3个月对很大声音没有反应健逗引时不发音或不会微笑健不注视人脸，不追视移动人或物健1.附卧时不会抬头6个月发音少，不会笑出声健不会伸手抓物健紧握拳松不开健I.不能扶坐OD8个月听到声音无应答他2 .不分区分生人和熟人健3 .双手间不会传递玩具健1.不会独坐12个月呼唤名字无反应健1.不会扶物站立健3.不会模仿“再见”或“欢迎”动作健I.不会用树食指对捏小物从18个月不会有意识叫爸爸或妈妈”健不会独走健不会按要求指人或物健1.与人无目光交流2岁不会说3个物品名称健
4、不会用勺吃饭健3.不会按吩咐做简单事情011.不会扶栏上楼梯/台阶2岁半不会说23个字的短语健2.兴趣单一刻板健不会示意大小便健1.不会跑3岁不会说自己的名字健不会玩“拿棍当马骑等假想游戏健不会模仿画圆健1.不会双脚跳4岁不会说带形容词的句了健2 .不会独立穿衣健3 .不能按要求等待或轮流健1.不会单脚站立5岁不能简单叙说事情经过2不会的脚跳健S不知道自己的性别健1.不会用根子吃饭6岁不会表达自己的感受或想法2 .不会亘方形3 .不会玩角色扮演的游戏1.不会奔Sfe备注：适用于卜6岁儿童.检查有无相应月龄的预警征象,发现相应情况在“:”内打“J”.该年龄段任何一条预警征未通过，提示市发育儡异的
5、可能，生活能力进食口白理（食物放到手能够到的地方，能摄取性物、ffe三能穿脱辅助器具、自助具：在30分钟能完成吃愎；有酒或涌出的食物，自己能收拾）口部分辅助辅助具和向主具的使用均需辅助：一系列的吃饭动作都需要在诱导下完成：鼎饭、酒俄在30%以上且不能收拾：不能用勺，只能用手抓饭）口全辅助（以上情况均需岫助）用厕口自理口部分辅助口全辅助大便控制=）自理口部分辅助口全辅助小便控制口自理口部分辅助全辅助穿衣口自理口部分辅助口全辅助洗澡口自理口部分辅助全辅助修饰等口自理口部分铺助口全辅助&识口清楚可配合指令口清楚但无法配合指令口嗜瓶口8迷辅具需求口不需缎雷要辅力口坐则*图片口认知B1.口轮椅口助行湍口
6、坐姿椅口拐杖口假肢口矫形口防压疮垫口串珠绕珠，口洗浴府口洗漱类自助具口进食类自助具口助听器口助视器口几何图形插板口认为t具口启智用具口其它广术或训练需求口06岁儿童肢体矫治（手术、康发训练、矫形器适配）口0-6岁儿童听力语言康史训练06岁脑裤儿童所治手术、康红训练、矫形潺适配）口018岁人工耳蜗植入手术、康星训练11O-6岁智障儿刑康虹训练口0-6岁孤独症儿童康复训练口0-6岁抽助器具需求签约康复项目1.2.J.（同签约协议选定项目）筛杳医生签字：时间：一年一月一日备注I凡有辅具需求、手术需求、专业机构训练或精神病住院、眼药需求的均报区县残联审核，组织二次评估、转介。（上报儿童项目时一同上报本表）说明：此表用J在。、口符合项中选取（。羊选、口11J多选）
