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1、针灸推拿科医院感染管理质考核标准（分值：100分）科室：质控日期I属拄人，总得分:质拄项目项目内容分值网控方式扣分标准扣分坦织管理与制度1、建立健全符合本科室特点的医院感染管理管理制度、位防和控制措施及流程.并组织实施，根据新领布法律法规、规范等及时修订、完善科室相关制度与流程，2、每季度由科主任或护士长主持召开本科室医院感染管理小组会议,会议内容充实，记录完整，有参加会议成员签名.3、科室有健全的医院将染监控小组并随行职成。小组成员更换时及时通知感染管理科.并做好工作交接.1、根据科室医院超染管理考核标准，院感监控小组成员组织好周自杳至少1次，并用有原始检查记录，对存在的问即有分析、整改,做
2、到持续改进，有成效5、科室每月组织院感知识培训至少一次，每次总时长不少于IO分钟（可灵活执行，利用早交班等时间分次培训），医务人员参加医院感染知识培训率90%并钳有培训邨件.对相关医院感染知识知晓率达100%.6、积极加感染管理科组织的各项活动与院感知识培训，并按要求落实各项工作.接受医院对本病区医院感染管理工作的监督、检查与指导，落实医院感染管理相关改进措施.评价改进效果,做好相应记录20分1.现场杳看资料与落实情况2、核实小组成员，提问工作职贲.3、现场提问相关知识决一项或一项不符合要求扣1分7、科室应定期考核保洁员的医院感染管理相关知识，如清洁与消凝、于卫生、个人防护等并根据其知识掌握情
3、况开展相应的培训与指导.环境管理1、布局合理、标示醒目：洁、污分区明确.2、建立环境清洁消毒管埋制度，有具体的落实措施.按要求开展清洁消毒工作，各室环境整治，玻璃、地面、用具等清沽无爱.3、空调通风口保持清洁.1O分k现场杳看环境、布局和管理记录2、杳有预检分诊情况1.无相关制度扣3分.2、一项不符合要求扣1分.愫室、治疗宣、换药1、布局合理、分区明确、标识清楚,环境清洁、消毒符合规定.2、无由物品存放、有效期、使用符合规定；一次性物品不褥荻域使用，非一次性医疗用品的清洗、消毒、灭曲、存放、使用规范.无薄物品与清洁沏品，一次性物从与非一次性物品应分层、分区摆放.标识清楚.3、无苗操作符合规定，
4、1、百流动水洗手设施及F手设施.5、医疗区域无工作人员生活用品.6、治疗车与换药车上层为清洁区、下层为污染区，车上应配有速干手消毒剂.20分1、查百分区、标示、无储物品及消稼液的使用及用后处理情况2、杳有一次性医疗用品存放、使用情况现场管看一项不符合要求扣1分卫生学与消毒相关监渊1、按计划开展空气、物体灰面和医护人员手的细菌总数监测，结果符合要求.2、使用中消毒剂染曲型监测年季一次：结果符合标准要求.3、使用中消毒液的有效浓度应符合使用要求：浓度监测应遵循产品说明书：连续使用消毒剂彷11使用前应进行有效浓度监测：使用不检定消毒剂如含延消毒剂时，应现配现用,并在包次配置后进行浓度监测,符合要求后
5、方可使用。1、紫外线灯管强度监测至少每半年次,符合标准：使用记录规范，灯管使用时间、累计照射时间、擦拭记录、使用人签名完整，5、赛测结果记录单保存完用.监测结果不符合要求应及时查找原因,并改进.1O分现场检测井查看各项检测记录一项不符合要求扣1分1、严格执行消毒隔离制度.2、无菌操作符合规定：进行针灸穿刺操作时严格执行无菌操作规程.3、做好病人的预检分诊，对可疑或确诊传染病人及时进行隔离、转诊，对传染病人及用物按传染病管理的有关爆定.采取相应的消毒隔肉和处理措魄.1、门诊诊室每天开诊前、后迸行消有处理，有记录。诊疗椅、治疗台j一病人治疗前进行擦拭消毒或使用一次性椅食，每周对环境进行一次终末消毒
6、。5、消毒隔离措脩到位，常用诊疗器械和物品的消毒、灭菌、管理符合要求，消毒物品有记录，6、消毒液按规范便b科室配置的消毒消毒液配制时间、浓度、标识清楚,监测、2。分1、查通常用诊疗用品的消毒及记录。2、现场查看消毒剂的使用3、查看治疔车使用及速干手消毒剂的配备使用情况一项不符合要求扣1分登记完整.7、速干手消毒剂注明开瓶日期，遵循产品说明效期内使用.碘酒、酒精等消毒液要注明开启时间,启封后使用时间不超过7天或遵循产品说明.8、抽出的的液、开启的惮脉输入用无菌液体须注明开启时间，开启后不超过2小时使用.9、短封抽吸的各种溶媒、灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开,使用时间不斛超过21小时，10.一次
7、性针灸针具、中西足浴一次性盥料袋连同足浴液严禁重史使用,存放符合要求.I1.x计灸针具做到“一人一针一用一灭菌”，火拚做到“一人一用一消毒”，拔耨、刮梆、中药足浴等搽作严格执行无菌技术操作规程,相关器具和物品做到“一人一用一消毒”或一人一用一灭曲”，可敢更使用医疗用品一人一用一消毒/灭菌，用后放入专用器械回收箱内，加盖存放，科室不得自行清洗,消有器械，特殊感染病人原则上使用一次性医疗器械.用后套双层黄色医疗垃圾袋.非一次性使用的医疗器械，单独交接，标示明确，放入指定地点待回收.12、无菌物品打开后在规定时间内使M并注明开启时间.次性注射器、输液器的小包笠k现场查看无菌操作随用Bf1.开,严禁预
8、先开包.无过期无菌物品、消毒剂.13、做好诊疗环境如空气、物体表面及物品的济洁与消毒,被血液、体液污染时及时消毒.治疗、护理处置后进行严格终末消毒,消毒符合要求,有记录。Pk严格执行多或耐药熊及传染病的消冷、隔离措施,避免感染扩放.15、卫生洁具处置符合要求.防护与手琏1、根据科室特点制定符合要求的职业卫生防护管理制度.2、工作人员掌握相应的职业卫生安全防护知识与技能,在工作中自觉遵守标准预防、手卫生等各项规章制度,实施预防控制措施,避免和减少职业她露的发生：发生感染性职业暴露及时处置并按要求上报.3、科室配备符合要求的职业卫生安全防护用品.工作人员正确使用.1、工作人员工作时穿工作服.诊疗、
9、护理操作过程中按规定要求防护（做格子、口切、手套、必要时穿附陶衣等）；工作人员不得穿工作服出入公共场所。5、工作人员严格执行于1?生规范，必要时戴F套，脱手套后应洗手：医务人员手卫生符合要求，手卫生知识知晓率100%,手卫生正确率10O,依从率60%6、定期开展手卫生培训并有记录,每月开展手卫生自查工作.7、手卫生设备和设能配备齐全,能满足需要（包括流动水洗手池、非手触式水龙头、洗手液、速干手消褥剂、干手纸巾等）；洗手池旁应张贴手卫牛.图谱。10分1、现场性看资料与落实情况：2、提问标准预防、手卫生、血源性病原体职业暴“处汽相关知识1.无职业卫生防护制度扣2分：配备职业卫生防护用品不足和不符合
10、要求扣2分.2、祗发现1人次违规操作扣1分.8、手湎剂在有效期内使用,使用中的手在毒剂标明使用时间,在规定时限内使用.医疗废物管理1、医疗废勃按规定分类放置，封口、密闭保存、运送。2、包装物与容器符合规定要求,不遗洒：标识明显、正确.小板收出放人包装物或者容器内的医疗废黝。3、交接登记内容完善、交接双人签字、资料齐全，记录保存5年.1、传染性病人产生的医疗垃圾应使用双层医峻袋包装，井及时密封.5、科室产生的医疗废物妥善保存好。应有具体措施防止医疗废物的流失、泄漏、扩散.一旦发生前述情形时,应按照本单位的规定及时采取紧急处理措随.1。分现场杳看1、一项不符合要求川I分：2、发现医疗唆物流失本项目考核不褥分：8、因俣疗废物处设不当造成传架筑传播或者环境污染事故的,本月院感考核不得分：并承担相应责任.
