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1、中心卫生院2023年第一季度医疗质量与安全管理工作质量分析一、时间：2023年04月08日二、地点：办公室三、主持人：四、参加人员：五、会议内容：（一）服务能力情况：序号服务能力监测指标1月2月3月1门诊人次3491324839392出院人次87971593住院手术台次Q0Q4二级手术（例）0006住院患者治愈率36.7826.8037.747住院忠者好转率60.9267.0159.758手术前后诊断符合率%oo.oo.oo.9平均住院日6.115.395.2610平均住院费费用1111.891026.79976.1911平均门诊费费用49.2348.869.1812病床使用率35.240.3
2、59.6分析及持续改进：如上所示，2023年中心卫生院第一季度门诊人次总计10704人，出院人次343人，住院患者人均费用1025.0元。二级手术0例，一级手术33例。平均住院日5.98天，并发症发生率0%,平均病床使用率50.58%,平均病床周转次数：1.3,出入院诊断符合率符合率均在94.62%住院患者平均治愈率34.4%,平均好转率62.1%,无死亡病例。以上指标均达到质控要求。2022年中心卫生院第四季度门诊人次总计13972人,出院人次549人，住院患者人均费用1068.44元。二级手术0例，一级手术74例。平均住院日6.2天并发症发生率0%,平均病床使用率72.5%,平均病床周转次
3、数：1.4,出入院诊断符合率符合率均在96.65%。住院患者平均治愈率30.29%,平均好转率64.48%,无死亡病例。综上所述：本季度患者出院病人总数、门诊患者及手术数量较上季度明显下降，导致明显下降的原因分析如下：I.我院医疗条件及水平有限；2.新冠疫情的全面放开，多数患者因害怕感染均选择居家；3.部分患者选择了医疗条件更好的医院就诊；医疗指标均在质控范围内，下一步我院继续努力提高临床各科室医师诊治能力，合理检查，合理用药，制定优良诊疗方案，降低耗材，提高诊疗质量。（二）住院患者重返情况：序号住院患者监测指标控制指标1月2月3月12周内再住院患者例数001I2I月内再住院患者例数06233
4、非计划再次手术例数0000分析及持续改进：本季度有13例重复住院患者，由于我院医疗条件限制，医保政策执行，该类患者出现反复住院现象。(三)医疗质量管理情况：序号医疗质地监测指标I月2月3月I住院思齐并发症发生例数0002手术患者并发症发生例数0003疑难患者例数0004危中:患者例数0005抢救人次0006抢救成功率%-7死亡人次0008多学科会诊例数0009危急值接收例数944IO危急伤及时处徨率%100%100%100%I1.住院超30天患者例数000分析及持续改进：一季度危急值处置情况：共17人，住院5人，其中门诊12.具体分析详见登记本及病程记录，本季度危急值报告及时，有质量的完成危急
5、值病程记录。各科室要做好疑难、危重病人的讨论及总结，加强自身诊疗能力及医患沟通，进一步完善科内疑难病例讨论及多学科会诊制度，提高用药安全，缩短平均住院日，降低住院费用。（四）患者安全管理:序号患者安全监测指标I月2月3月1护理不良事件例数OOO2港械不良事件例数OOO3药品不良步件例数OOO4医源性气胸发生率%OOO5医魂性意外穿剌伤或撕裂伤发生率OOO6术中异物遗留率OOO7压疮发生率%OOO8坠床、跌倒发生率%OOO分析及持续改进：在本季度中我院未发生不良事件，我院将继续严密监测器械安全的各项指标，减少甚至避免不良事件的发生，若发生不良事件，应及时针对不同不良事件进行处理，减少对患者的伤害
6、。（五）手术质量管理：序号手术石盘监测指标1月2月3月1住院手术台次OO02急诊手术台次12IOI1.3手术后死亡.例数O004非计划再次手术例数O005事术并发症发生例数0006手术离体殂织送检率%（1007术后感染率%O008术门甲级愈合率100I(X)I(X)分析及持续改进：2023第一季度我院共开展住院手术0例，择期手术0例，急诊手术33例，均按照急诊手术相关管理制度及急诊手术绿色通道保障措施，能安全、快速、有效实施手术。本季度未出现手后并发症，围手术期预防性抗菌药物使用均按抗生素使用原则使用，术后伤口甲级愈合率为1%,无医疗事故的发生。今后将继续规范操作，严格观察术中病情变化，避免计
7、划再次手术病例发生及减少手术并发症的发生。（六）高风险诊疗操作/手术质量管理：本季度未开展高风险诊疗操作/手术。（七）新技术新项目管理：本季度未开展。（八）合理用药：序号合理用药赛测指标1月2月3月1住院患者抗曲药物使用率W60%75.6974.8371.62住院患者抗菌药物使用强度40%54.1853.9649.843药品比例这40%28.527.3530.294门诊患齐抗菌药物处方比例17.6619.1617.225基本药物使用比例%93.4694.7493.47分析及持续改进：一季度大部分药学医疗质量指标完成满意，药品比例：28.71%,门诊抗菌药物使用比例：19.46%,基本药物使用比
8、例：90.95%,住院患者抗菌药物使用率：71.02%,住院患者抗菌药物使用强度50.99据临床药学数据回报，我院2023年第一季度各项药学质量分析如下：1.住院抗菌药物使用率超标；2.门诊抗菌药物在控制范围。3.药品比例及基本药品比例均达到控制指标；4.特殊药品管理及使用情况：特殊药品的贮存管理符合要求；本季度开具的特殊药品批号追踪正确；医生开具均符合资质，使用的指征、用法、用量均正常；5.普通药品管理及使用情况：基药比例达标；备用药品品种、数量合理，贮存环境、条件符合说明书要求X3）无过期药品,做到先进先用I）无超说明书使用情况。对上述我院存在的情况做如下改进：1.定期科室组织学习抗菌药物
9、相关知识培训，加强临床医生对抗生素的选择、用法、用量的认识，避免过度使用抗生素情况（抗生素授权分级使用）；2.若出现药品不良反应,积极上报；3.继续保持做U优先使用基药，不无故使用特殊药品等；4.继续按照医院抗菌药物临床应用管理、特殊药品、普通药品管理相关规定认真执行。（九）合理用血:序号合理用血监测指标1月2月3月1愉血人次OOO2输血总用OOO3大累输血人次OOO4大量输血审批率OOO5输血病程记录合格率%OOO6输血不良反应人次OO1)分析及持续改进：本季度无输血病例。(十)病例质量：本季度自查病历数量：343份，其中甲级病历340本,丙级病历3本，病历甲级率:99.12%；病历七日归档
10、率:90.3%.分析及持续改进：一季度我院病历自查中甲级率下降。存在问题：病案首页空项；手术操作未填写麻醉方式；病历中存在错别字；部分患者门诊日志无主诉及发病日期，门诊病历未填写。部分出院病例排列顺序混乱。对以上病历中出现的问题已经通知科室主任，要求主管医师立即整改。本季度归档率分别为90.1%、90()5%9().15%,主要原因为本季度病案管理加强督导，要求加强病历三级质控，已同部分迟交病历的医师进行单独谈话，要求出院病历7日归档率达90%以上。(十一)感染控制管理：I.院内感染率：0%;2、手卫生自查合格率及职业暴露例数:94.()3%,()例。（1）分析及持续改进:本季度我院感控各项指
11、标完成较好,术后感染例数O例，职业暴露人次均为零。存在问题：职业暴露处置及防护措施培训学习不到位，未定期组织医护人员开展职业暴露应急演练。改进措施：感控办及科室加强手卫生理论及操作培训。提高医务人员自我保护意识，避免交叉感染。职能部门增加对手卫生的抽杳次数并指导。加强科室管理，提高医务人员手卫生依从性。（十二）医疗事故、医疗纠纷及患者满意度：分析及持续改进：本季度我院医疗纠纷及医疗事故均为零，住院患者满意度调查均达96.71%0在今后的工作中将继续做到耐心对待患者，为病人所想，急病人之所急。在临床工作中，自觉遵守规章制度，严格按诊疗规范进行操作。严格执行病案管理制度，可减少医疗纠纷及医疗纠纷的复杂性，因此，各医务人员要严格规范书写病历，医护人员也应加强法律意识。（十三）医保管理：1 .能严格执行各项医保政策及规定；2 .患者身份核实相符率达100%；3 .合理控制职工医保、城乡居民医保次均费用。该季度住院患者次均费用为1007.67元门诊平均处方值未超过60元；4.严格控制百元耗材比。中心卫生院医务科医疗质量与安全管理小组2023年04月()8日
