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1、中心卫生院2024年第一季度医疗质量与安全管理工作质量分析一、时间：2024年04月06日二、地点：办公室三、主持人：四、参加人员：五、会议内容：（一）服务能力情况:序号服务能力监测指标1月2月3月1门诊人次4874629848032出院人次2131441713住院手术台次3534:级手术（例）0006住院患者治愈率27.5214.0115.27住院患者好转率69.2777.0779.538手术前后诊断符合率100.00100.00100.009平均住院日5.175.245.04IO平均住院费费用977.82996.761049.1611平均门诊费费用44.5047.1444.5712病床使用
2、率60.7350.9758.71分析及持续改进：如上所示，2024年中心卫生院第一季度门诊人次总计15973人，出院人次546人，住院患者人均费用1007.67元。二级手术。例，一级手术72例。平均住院日5.51天，并发症发生率0%,平均病床使用率56.8%,平均病床周转次数：1.2,出入院诊断符合率符合率均在95.63%C住院患者平均治愈率19.78%,平均好转率74.73%无死亡病例。以上指标均达到质控要求。2023年中心卫生院第四季度门诊人次总计15309人,出院人次746人,住院患者人均费用964.34元。二级手术0例.一级手术80例。平均住院日5.7天，并发症发生率0%,平均病床使用
3、率66.11%,平均病床周转次数：1.4,出入院诊断符合率符合率均在95.63%。住院患者平均治愈率29.99%,平均好转率66%,无死亡病例。综上所述：本季度患者出院病人总数及手术数量较上季度有所下降，门诊患者有所上升，医疗指标均在质控范围内。原因分析如下：1.我院医疗条件及水平有限，年轻医生较多，患者对医生的信任度不够；2.年后外出务工人员较多；3.医生对疾病的认识及治疗不够，有待加强；下一步我院将加强业务培训及考核，继续努力提高临床各科室医师诊治能力，严格带教、合理检查，合理用药，制定优良诊疗方案，降低耗材，提高诊疗质量。（二）住院患者重返情况:序号住院患涮指标控制指标I月2月3月I2用
4、内再住龙患者例教02I22I月内再住浣患者例救08573技计划再次手术例数OOOO分析及持续改进：本季度有25例重复住院患者，由于：1.我院医疗条件限制，医保政策执行；2.患者多为老年慢性病患者,该类患者出现反复住院现象。下一步我院将进一步做好慢病键康知识宣传活动。（三）医疗质量管理情况:序号医疗质录监测指标1月2月3月1住院患者并发症发生例数0002手术患者并发症发生例数0003疑艰患者例数0004危笊患者例数00O5抢救人次0006抢救成功率%-7死亡人次0008多学科会诊例数0009危急值接收例数720IO危急值及时处置率100%100%100%11住院超30天患者例数0O0分析及持续改
5、进：一季度危急值处置情况：共9人，住院6人，其中门诊3人。具体分析详见登记本及病程记录，本季度危急值报告及时，有质量的完成危急值病程记录。各科室要做好疑难、危重病人的讨论及总结，加强自身诊疗能力及医患沟通，进一步完善科内疑难病例讨论及多学科会诊制度，提高用药安全，缩短平均住院日，降低住院费用。（四）患者安全管理:序号患者安全施测指标1月2月3月1护理不良犷件例数OO02器械不良事件例数01O3药品不良事件例数OOO4医源性气胸发生率0005医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率%0O06术中异物遗序率OOO7玉疮发生率0O08坠床、跌倒发生率OOO分析及持续改进：经过上季度的培训、总结，在本季度中我院
6、发生1例器械不良事件，我院将维续严密监测器械安全的各项指标，减少甚至避免不良事件的发生，若发生不良事件，应及时针对不同不良事件进行处理，减少对患者的伤害。（五）手术质量管理:序号手术质量监测指标I月2f1.3月1住院手术台次5472急诊手术台次3321353手术后死亡例数0004非计划再次手术例数0005手术并发症发生例数0006手术离休组织送检率0007术后感柒率%0008术口甲级愈合率%100100100分析及持续改进：2024第一季度我院共开展住院手术16例,择期手术12例，急诊手术89例，均按照急诊手术相关管理制度及急诊手术绿色通道保障措施，能安全、快速、有效实施手术。本季度未出现手后
7、并发症，围手术期预防性抗菌药物使用均按抗生素使用原则使用，术后伤口甲级愈合率为100%,无医疗事故的发生。今后将继续规范操作，严格观察术中病情变化，避免非计划再次手术病例发生及减少手术并发症的发生。（六）高风险诊疗操作/手术质量管理：本季度未开展高风险诊疗操作/手术。（七）新技术新项目管理：本季度未开展。（八）合理用药：序号合理用药监测指标1月2月3月1住院患者抗菌药物使用率60%75.6974.8371.62住院患者抗菌药物使用强度40%54.1853.9649.843药品比例40%32.938.332.224门诊患者抗菌药物处方比例%17.6619.1617.225基本药物使用比例%93.
8、4694.7493.47分析及持续改进：一季度大部分药学医疗质量指标完成满意，药品比例：34.47%.门诊抗菌药物使用比例：18.17%,基本药物使用比例：93.89%,住院患者抗菌药物使用率：74.19%,住院患者抗菌药物使用强度24.99,据临床药学数据回报，我院2024年第一季度各项药学质量分析如下：1.住院抗菌药物使用率超标；2.门诊抗菌药物在控制范围。3.药品比例及基本药品比例均达到控制指标；4.特殊药品管理及使用情况：特殊药品的贮存管理符合要求；本季度开具的特殊药品批号追踪正确；医生开具均符合资质，使用的指征、用法、用量均正常；5.普通药品管理及使用情况：（1）基药比例达标；（2）
9、备用药品品种、数量合理，贮存环境、条件符合说明书要求；（3）无过期药品，做到先进先用；无超说明书使用情况。对上述我院存在的情况做如下改进：1.定期科室组织学习抗菌药物相关知识培训，加强临床医生对抗生素的选择、用法、用量的认识，避免过度使用抗生素情况（抗生素授权分级使用）；-6-2.若出现药品不良反应，积极上报；3.继续保持做到优先使用基药，不无故使用特殊药品等；4.继续按照医院抗菌药物临床应用管理、特殊药品、普通药品管理相关规定认真执行。（九）合理用血:序号合理用IfI1.监测指标1月2月3月1输血人次UOII2输血总录O0O3大量蚯肌人次OOO4大量输血审批率0O5输血病程记录合格率%O0O
10、6输血不良反应人次O0O分析及持续改进：本季度无输血病例。（十）病例质量：本季度自查病历数量：546份，其中甲级病历545本，丙级病历本，病历甲级率:99.8%;病历七日归档率:95.4%.分析及持续改进：一季度我院病历自查中甲级率上升。存在问题：病案首页未填写联系人及与患者关系；手术操作未填写麻醉方式；病程记录中无异常检查结果的分析；部分患者门诊日志无主诉及发病日期，门诊病历未填写。部分出院病例排列顺序混乱；部分出院病历缺出院前上级医-7-师查房同意出院记录。对以上病历中出现的问题已经通知科室主任，要求主管医师立即整改。本季度归档率分别为98%、98.5%、99.7%,主要原因为本季度病案管
11、理加强督导，要求加强病历三级质控，已同部分迟交病历的医师进行单独谈话，要求出院病历7日归档率达90%以上。（十一）感染控制管理：1 .院内感染率：0%;2、手卫生自查合格率及职业暴露例数:94%,0例。（1）分析及持续改进：本季度我院感控各项指标完成较好,术后感染例数0例，职业暴露人次均为零。存在问题：职业暴露处置及防护措施培训学习不到位，未定期组织医护人员开展职业暴露应急演练改进措施：感控办及科室加强手卫生理论及操作培训。提高医务人员自我保护意识，避免交叉感染。职能部门增加对手卫生的抽查次数并指导。加强科室管理，提高医务人员手卫生依从性。（十二）医疗事故、医疗纠纷及患者满意度：分析及持续改进
12、：本季度我院医疗纠纷及医疗事故均为零，住院患者满意度调查均达95.67%。在今后的工作中将继续做到耐心对待患者，为病人所想，急病人之所急。在临床工作中，自觉遵守规章制度，严格按诊疗规范进行操作。严格执行病案管理制度，可减少医疗纠纷及医疗纠纷的复杂性，因此，各医务人员要严格规范书写病历，医护人员也应加强法律意识。（十三）医保管理：1.能严格执行各项医保政策及规定；2 .患者身份核实相符率达100%；3 .合理控制职工医保、城乡居民医保次均费用。该季度住院患者次均费用为1007.67元，门诊平均处方值未超过60元;4 .严格控制百元耗材比。中心卫生院医务科医疗质量与安全管理小组2024年04月06日
