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附件1北仑区长期护理保险定点护理服务机构申请表机构名称单位地址邮政编码法定代表人联系电话联系人联系电话机构类型口医疗机构口养老机构（残疾人托养机构）口其他企业或社会组织提供服务方式口入住机构护理口居家上门护理居家上门护理机构承诺服务的网格范围口区（县、市）口街道（镇）以下根据机构类型及实际情况对应填写医疗机构执业许可证号养老机构设立许可证号口事业单位法人证书号民办非企业单位登记证书号口营业执照号机构证书号卫生技术人员构成人员类别总人数高级职称中级职称初级职称其他注册医生注册护士药师医技人员合计养老护理员总人数高级中级初级其他护理员床位数总床位数其中护理区床位数自愿承担长期护理保险护理服务，申请成为长期护理保险定点护理服务机构。本单位承诺：本次提供的所有申请材料均真实有效，如提供材料虚假、不真实的，承担由此引起的一切责任和后果。法人代表签字（盖章）：单位（盖章）：年月日
