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1、医疗保障局2022年上半年工作总结和下半年工作计划2022年以来，XX市医疗保障局认真贯彻落实省医保局工作部署，坚持以人民为中心的发展思想，紧紧围绕共同富裕、数字化改革、基本医保市级统筹、智慧医保建设等工作，在推进“两个先行”、建设“六个之都”中贡献XX医保力量。一、上半年工作总结（一）聚焦民生福祉、改革创新，着力推进医保共富实践一是全面深化长期护理保险试点。围绕区域、人群全覆盖目标，组建市级工作专班，开展深入调研和大量测算，起草XX市深化长期护理保险制度试点实施意见（送审稿及系列配套文件，方案得到国家、省医保局和市领导肯定。组建评估委员会和专家库，加快开展重度失能人员排摸。同步推进服务体系和
2、服务能力建设，为试点全面铺开奠定基础O二是首仓医保家付服务。为适应人口老龄化需要，将通过XX云医院开展的PICC置管护理、导尿管护理、鼻胃管护理三项居家医疗护理项目纳入医保支付范围，打通医保居家支付的“最后一公里”，实现“互联网+医疗护理全闭环。上半年累计有X人次享受“医保家付服务，医保基金支付X万元。三是首创种植牙医保限价支付政策。通过医保政策引导、厂家主动让利、机构自愿参与的方式，将种植牙的价格降至国产3000元/颗和进口3500元/颗，并可使用医保历年账户资金支付。截至6月底，全市130家医疗机构共开展医保种植牙超过3000颗，为群众减轻就医负担约1500万元，该做法得到国家医保局肯定。
3、四是推进支付方式改革。深入实施DRGS点数法改革，贯彻落实省新版分组标准，完善相关政策措施，并通过单家约谈、集中座谈、提供分析数据等多种形式强化分类指导，推动医疗机构精细化管理、高质量发展，顺利完成首年度清算，不断提高基金使用效率。启动研究门诊APG.基层家庭签约医生按人头付费等复合式门诊付费方案。（二）聚焦健全体系、减轻负担，着力织密医保制度网络一是全面做实基本医保市级统筹。按照“制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体”要求，全面做实基本医保市级统筹，完成基金归集。组织开展医保基金自查工作，进一步摸清各统筹区家底，厘清责任范围。二是优化困难群众白内障免费救治机制。按照“简化排摸认定流程、扩
4、大救治机构范围、优化救治结算时间”的原则，将低保边缘户纳入白内障免费救治范围，实现应治尽治。白内障救治机构从3家拓展至24家，实现区县全覆盖，方便困难群众就近治疗。三是提高企业退休人员和城乡居民健康体检标准。企业退休人员的体检标准从每人210元增加至300元。60周岁以上城乡居民医保参保人员的体检标准从每人100元增加至200元,并相应增加血糖异常监测、肿瘤标志物筛查等检查项目。四是全面落地国家新版药品目录。落实国家谈判药“双通道”制度，123家药店开通“双通道”，数量居全省首位。做好与大病保险、罕见病用药保障政策衔接，确保参保人及时享受医保药品范围扩大。（三）聚焦数字赋能、利民便民，着力搭建
5、高效服务体系一是顺利上线国家医保信息平台。坚持政策先行，按照“兼顾历史、先上后优”的原则，调整参保缴费、筹资结构、待遇保障、就医管理共四大类32项政策。做好需求调研、接口改造、数据迁移等，确保系统切换期间就医购药平稳有序，业务积压数量和系统问题为省内各地市最少。拓展完善“智慧医保”功能和场景应用，推进智能审核、外配处方电子化流转等功能开发。二是医保便利化水平不断提升。全面推广医保电子凭证应用。持续扩大异地就医定点医疗机构范围，截至5月底，全市各类异地就医定点医疗机构达428家。推动政务服务2.0事项向基层延伸，“一网通办”率持续提升。推进“无证明办事之城”建设，实现5项容缺受理、14项告知承诺
6、、8个“跨省通办”事项落地。三是经办标准化水平不断提升。海曙区医保中心、XX市第一医院成功创建“省级医疗保障服务示范点”，其中海曙区医保中心作为全省代表推荐参评，国家级医疗保障服务示范点”。统一市县两级经办服务目录，确保经办事项标准“六统一”，推进全市镇村医保服务圈全覆盖。（四）聚焦提质增效、强化监管，着力构建多元共治体系一是持续推进药品耗材带量采购。继续执行国家前五批次药品和心脏支架带量中选产品的同时，指导公立医疗机构做好第六批药品和脊柱、创伤类骨科耗材的数据维护、报量及落地执行相关工作。上半年，XX医疗机构的平台采购按时回款率较去年提升超过10%o二是保持反欺诈高压态势。完成国家、省飞检工
7、作后续处置任务。制定打击诈骗保医保基金专项整治方案，组织医疗机构开展自查自纠，对基因检测开展专项检查。加强部门协同，建立行刑衔接机制，会同公安部门做好欺诈骗保违法案件移交。三是营造共护基金社会氛围。开展医保基金集中宣传月活动，做到设计印发宣传海报、汇编两定医药机构学习资料、制作基金监管警示教育片、发布共筑医保防护线倡议书“四个统一”，形成了全市上下一盘棋的良好格局。（五）聚焦疫情防控、助企纾困，融入社会发展大局一是强化政策支撑。积极应对疫情防控新形势，服务疫情防控需要，推出助力疫情防控“医保十条”，确保疫情防控工作做深做细做实。二是强化资金保障。按照“两个确保”的要求，继续做好疫情防控和医保相
8、关政策实施工作。三是降低防疫成本。按照省局统一部署，将新冠病毒核酸检测单人单检从最初160元/次降至16元/次、多人混检降至4元/人次。将“新冠病毒抗原检测试剂及相应检测项目”临时纳入医保基金支付参保人在定点零售药店购买抗原检测试剂的费用，可使用个人账户支付。及时将奈玛特韦片、利托那韦片等新增救治药品临时性纳入医保基金支付范围。四是落实助企纾困。出台企业职H医疗保险费缓缴政策，对受疫情影响不能按时缴纳职工基本医保费的企业，允许410月办理最长三个月的缓缴。二、下半年工作计划下半年，xx市医疗保障局将坚持以高质量发展建设共同富裕先行市为引领，围绕打造“六个之都”，重点抓好以下几方面工作：(-)实
9、施三大攻坚一是实施长期护理保险深化试点攻坚。按照参保人群全覆盖的要求，制定XX市深化长期护理保险制度试点实施意见，组建市县两级评估委员会和评估人员库，培育和引入专业服务机构，梳理经办业务流程，全面启动参保缴费，确保完成750万参保人数目标。二是实施普惠型商业补充保险攻坚。按照打造惠民型、政策型保险产品的要求，进一步优化产品设计。调整“天一甬宁保”保险年度，实现与基本医保年度的匹配。研究推进一站式直接结算。三是实施门诊共济保障机制改革攻坚。贯彻落实国家、省关于门诊共济保障机制建设要求，系统梳理现行门诊共济保障政策，逐项研究和数据测算，制定相应办法，稳妥审慎做好制度衔接。(二)深化三大改革一是深化
10、支付方式改革。完善住院DRGS点数法付费基准点数、差异系数、床日标准等相关标准，研究提出基础病组扩大方案，完善新技术办法，上线运行智慧医保系统DRGS点数法付费模块。研究制定门诊按家庭医生签约人头结合APG付费政策。二是深化基层医疗服务价格调整改革。着眼于解决基层医疗机构长期亏损的结构性问题，按照“总量控制、结构优化、规范有序、动态调整”的基本原则，全面推进基层医疗服务价格改革，实现基层医疗服务价格与县级以上公立医院价格联动。三是深化高额医疗费用协同化解改革。研究制定防范因病致贫返贫促进共同富裕实施方案，通过建立健全救助对象精准识别、强化三重制度综合保障、健全补充保障兜底化解和完善困难群众就医
11、管理四大机制，解决困难群众高额医疗费用负担问题。（三）抓好四项工作一是抓好医疗服务项目价格动态调整工作。按照“设置启动条件、评估触发实施、有升有降调整、跟踪监测考核”的基本路径，开展医疗服务价格动态调整工作，对数字影像费等个别矛盾突出的项目按程序进行调整。二是抓好疫情防控保障工作。做好新冠肺炎救治、筛查和疫苗接种费用结算工作，全力保障疫情防控。三是抓好经办服务示范工作。加强医保公共服务体系建设，推广应用医保电子凭证，扩大跨省异地就医直接结算定点医疗机构联通范围，促进基本公共服务便利共享，逐步实现经办服务事项全面跨省通办。四是抓好基金监管工作。强化医保日常监管，加大欺诈骗保案例打击力度。深化专项整治行动，开展基因检测、骨科耗材等专项检查。实施应用医保基金精密智控在线及监管相关模块。推进信用体系建设和应用，指导建设医共体医保行业自律示范点。
