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1、2024年深入开展医保领域腐败问题和不正之风集中整治实施方案按照市医保局关于开展医保领域腐败问题和不正之风集中整治工作和中共XX县纪委办公室关于监督推进民生领域“一域一重点”整治工作部署安排,为持续巩固拓展全县医保领域整治成果，坚持不懈整治群众身边腐败问题和不正之风，纠治医保领域侵害群众利益突出问题，深入开展医药领域腐败问题和不正之风集中整治，进一步规范医药保障秩序，维护医保基金安全，制定本实施方案。一、总体要求以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和二十届二中全会精神，落实习近平总书记关于加强医疗保障基金监管的重要指示批示精神及二十届中央纪委三次全会、I四届省纪委三
2、次全会、九届市纪委四次全会和县纪委四次全会精神，紧盯人民群众最关心最直接最现实的切身利益问题,紧密结合“三抓三促”行动，坚持不懈整治群众身边不正之风和腐败问题，深入开展医保领域腐败问题和不正之风集中整治，不断拓展打击欺诈骗保工作的广度和深度，切实维护基金安全，不断增强群众的获得感、幸福感、安全感。二、工作目标和整治重点将开展医保领域不正之风和腐败问题专项整治、维护医保基金安全作为首要任务，切实做到履职尽责、敢于斗争，巩固“不敢骗”的高压态势，织密“不能骗”的监管网络，健全“不想骗”的长效机制。督促定点医药机构履行落实整治医保领域不正之风和腐败问题和医保基金使用主体责任，确保安全规范使用基金，通
3、过组织全县定点医药机构自查自纠，县纪委监委派驻政府办纪检监察组、县医疗保障局实地督查、重点抽查等措施，强化医保基金监管工作合力，督促定点医药机构健全内部医保管理制度，规范诊疗服务行为和药店使用医保基金行为，提升医保管理水平和风险防控能力，严厉打击医保基金使用领域违法违规行为，建立健全专项整治和日常监管相结合的长效机制，不断提高整治医保领域不正之风和腐败问题和医疗保障监管质效。在巩固2023年专项整治成果的基础上聚焦医保领域政商勾连搞利益输送、定点医药机构过度检查、重复收费、过度治疗、超限制用药、不合理收费、滥用耗材、串换药品、超医保限定支付条件和范围向参保人销售药品、医用耗材、医疗器械、接受返
4、还现金、实物等套取医保基金及欺诈骗保等问题和既往日常监督、飞行检查、专项检查、举报投诉线索核查、专项整治、集中整治等发现问题的整改落实情况，规范生育津贴申领工作，核查已死亡、退费人员、意外伤害人员报销，开展集中整治，实施“精准打击”，依法查处批典型案件，严厉打击批欺诈煽保违法犯罪行为,严肃惩处一批违规违法犯罪人员，切实维护医保基金安全。三、整治范围及时间（一）整治范围：全县医保定点医药机构。（二）整治时间：2024年3月至12月四、整治措施及步骤（一）制定整治方案（3月）县医疗保障局要加强与县纪委监委派驻政府办纪检监察组的沟通协商，结合工作实际制定全县集中整治工作方案，明确整治重点和目标任务，
5、强化工作措施和责任落实。要枳极向县纪委监委派驻政府办纪检监察组汇报沟通，对照方案细化整治措施和工作责任，确保集中整治保质保量按期完成。全县医保定点医药机构要根据全县整治重点，结合各自实际制定本单位专项整治工作方案，并于4月20日前上报县医疗保障局。各定点医药机构要在营业场所张贴整治公告，利用电子显示屏、横幅、海报、宣传材料等形式宣传整治工作。要结合4月份全县医保基金监管集中宣传月活动，加大做好医保领域不正之风和腐败问题专项整治工作、医保基金监管法律法规和政策措施的宣传力度，向广大人民群众宣传医保领域不正之风和腐败问题专项整治工作、欺诈骗保行为和举报奖励办法，公布打击欺诈骗保举报投诉电话，畅通举
6、报投诉渠道，动员全社会共同参与，积极举报投诉违法违规使用医保基金、欺诈骗保等医保领域侵害群众利益突出问题，形成“人人参与基金监管、人人维护基金安全”的良好局面和严厉整治医保领域不正之风和腐败问题、打击欺诈骗保、规范基金使用的强大震慑，为专项整治营造浓厚舆论氛围。（二）开展自查自纠（4月-7月）各定点医药机构要结合各项业务工作，通过内部自查、受理投诉、问卷调查等方式深入查找医保领域政商勾连搞利益输送等突出问题，全面排查廉政风险隐患，对发现的问题及风险隐患建立台账，制定问题整改及风险防控措施，完善相关制度机制，规范业务工作流程。要在定点医药机构过度检查、重复收费、过度治疗、超限制用药、不合理收费、
7、滥用耗材等套取医保基金滥用耗材、串换药品、超医保限定支付条件和范围向参保人销售药品、医用耗材、医疗器械、接受返还现金、实物等套取医保基金及欺诈骗保问题的基础上，结合既往年度国家E行检查、省、市级E行检查、定点医药机构考核、智能审核、日常检查、线索核查、集中整治中发现的整改和已行政处罚问题和典型案例，系统梳理并制定定点医药机构自查自纠问题清单，组织各定点医药机构举一反三,落实基金使用主体责任和整改措施,深入开展自杳自纠，推动存量问题全面整改、新发问题及时整改。同时，要统筹经办力量，在充分运用智能审核系统的基础上，开展大数据分析，指导开展现场督查，督促定点医药机构整改问题的落实，查找问题漏洞，深挖
8、问题根源，制定整改措施，确保自杳自纠深入彻底不走形式。充分发挥智能监控和审核作用，加强对医保基金使用行为的实时动态管理，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能审核和监控，确保对全量医保基金结算单据实现全面智能审核。落实DIP支付方式下医保基金监管措施，加强对重点病组、病历的日常审核和监管。各定点医药机构要严格落实XX市医疗保障局关于建立定点医药机构医保基金使用自杳自纠工作常态化长效化机制的通知,结合DIP支付方式改革,每月定期自查自纠，每月25日前及时向县医保中心上报自查自纠违规医保基金明细和违规医保基金，健全完善定点医药机构常态化、长效化自查自纠工作机制，督促各定点医药机构对照XX市定点
9、医药机构医疗保障基金使用负面清单，举一反三，深入开展自查自纠，全面整改存量问题、及时整改新发问题，确保问题整改见底见效，推动全市医保基金合理使用、安全运行持续向好。要把定点医药机构自查自纠整改情况作为专项整治和日常监管的重点，认真开展核查复查。开展既往被检机构和发现问题整改情况“回头看”工作，对敷衍查改、屡查屡犯、屡教不改的，依法依规从严惩处。全面开展存量问题“清零”行动，深入剖析违法违规问题的原因，明确整改措施、完成时限和责任人，通过健全完善医保基金管理制度和内控机制等从根本上解决问题堵塞漏洞。县医疗保障局及时汇总全县定点医药机构自查自纠情况,依法开展相关问题的处理,督促定点医药机构主动退回
10、相关违规资金。（三）组织抽查检查（8月70月）县医疗保障局要始终把维护医保基金安全作为首要任务，坚决扛起基金监管主体责任。认真贯彻落实国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见及省、市实施方案的具体安排，不断健全完善医保基金常态化监管机制，全面压紧压实市、县医保行政部门、医保经办机构、定点医药机构、行业部门、地方政府等五方主体的医保基金常态化监管责任。坚持“一把手”负总责，分管领导亲自抓，采取宽严相济、标本兼治、综合施策，巩固“不敢骗”的高压态势，织密“不能骗”的天罗地网，构建“不想骗”的长效机制。坚持点线而结合，深入推进稽核审核、日常监管、专项整治、飞行检查，持续加大医保基金监
11、管力度，严厉打击医保领域违法违规行为。要建立健全医保基金信用管理机制，拓宽基金监管信用评价覆盖面，加快探索推进门诊统筹、异地就医、按病组和病种分值付费、互联网+医疗等领域的医保基金监管工作。紧密结合全县“三抓三促”行动，做到四个专项行动相结合，即开展打击欺诈骗保专项整治、医药领域腐败问题集中整治和开展挤占挪用医保基金问题专项检查相结合，不断拓宽对医保领域违纪违法违规行为的打击深度和广度，及时对上级交办或专项整治发现的可疑线索逐一开展核查，按时限要求上报核查情况。对性质恶劣的欺诈骗保案件，要综合运用协议处理、行政处罚、刑事司法等措施严厉处置。要压实医保部门日常监管责任，健全完善医保基金使用日常监
12、管工作机制，强化医保经办机构在医保支付环节中的稽核审核责任，对数据指标异常的定点医药机构加大现场核查力度。加强部门联动，主动沟通协调相关部门，开展数据信息共享，强化案情通报，推进联合执法，充分发挥监管合力。县医疗保障局要主动联合县纪委监委派驻政府办纪检监察组采取交叉互查、上下联杳、部门协杳等方式，对全县医保经办部门及定点医药机构开展专项检查，确保集中整治全覆盖。现场检查时重点对飞行检查、日常巡查、自查自纠、群众投诉发现的各类问题整改情况进行抽查复查。对存在敷衍查改、表面查改、虚假整改等问题的医保部门及定点医药机构，要从严处理，严肃追责。适时召开协调会、推进会和联席会，及时解决专项整治工作推进中
13、的突出问题。综合运用信访举报分析、典型案例剖析、群众留言梳理、舆论热点追踪等方式，梳理群众反映多、意见大、舆论关注度高的违法违规使用医保基金、欺诈骗保等医保领域侵害群众利益突出问题突出问题，建立清单交办、跟踪整改、实地查验、对账销号的闭环监督机制，深挖根源、找准症结，将整改整治重点放在解决违规使用医保基金问题上，放在改进医保基金监管工作、提升服务群众质效上。对主动自查自纠，及时整改说明问题的，依规依纪依法从宽处理。（四）巩固整治成效（11月-12月）县医疗保障局针对这次专项整治中发现的问题，举一反三，全面查堵漏洞，督促整改落实；要利用此次专项整治工作，查处一批典型案件，以典型案件为突破口，对查
14、实的违约、违规、违法行为，须依法依规严查重处。对重点问题线索盯住抓持续抓，对做出行政处罚的案例要坚决曝光，充分发挥“查处一起、震慑批、教育片”的警示震慑作用，确保专项整治行动取得实效。要把整改共性问题与个性问题、立行立改与长效机制建设结合起来，举一反三防止纠而复发，进一步堵住管理漏洞、改进政策措施、防控廉政风险、改进工作作风，提高群众满意度。五、工作要求（一）强化组织领导。县医疗保障局要切实提高政治站位，统一思想认识，把医保领域腐败问题和不正之风集中整治作为贯彻落实中央纪委和省纪委三次全会、九届市纪委四次全会和县纪委四次全会精神的重要措施，严厉查处医保领域政商勾连搞利益输送问题，持续打击定点医
15、药机构违法套取、骗取医保基金等违法行为。县医疗保障局成立集中整治行动领导小组,各定点医疗机构要参照成立领导小组，主要负责同志亲自抓，分管负责同志直接负责，健全完善工作机制，细化工作举措，明确任务分工，压实工作责任，确保集中整治取得实效。（二）加强部门协同。县医疗保障局要充分发挥与纪检监察、法院、检察院、公安、卫生健康、市场监管等部门的监管合力，加强数据信息共享，强化案情通报，开展联合执法，对发现的重大案件联合挂牌督办。要落实“行刑衔接”“行纪衔接”工作机制，对涉嫌犯罪的案件线索及时以竹面形式移送公安部门，并配合做好调查取证工作：对发现的违纪违法问题线索，主动移交纪检监察机关，协助深挖涉及医保基金使用过程中的腐败问题。（三）有效调度推动。建立月报告、半年盘点、年底总结通报等工作推进机制，推动集中整治走深走实。各定点医药机构要在每月30日前报送本月集中整治进展情况和医保部门集中整治进展情况统计表,8月】日前报送各定点医药机构阶段性工作总结,11月15日前认真总结各定点医药机构集中整治做法、经验、成效和杳处的典型案例，形成集中整治报告报送至县医疗保障局。
