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1、医疗质量重点部门的管理标准及措施医疗质量重点部门的管理标准及措施一、急危重病员质量安全管理标准及措施（一）、标准：1 .急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效。2 .病历书写及时、准确、规范，按照病历书写规范及河南省省住院病历评分标准执行。3 .会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在W10分钟到达现场。4 .门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论析。5 .紧急手术应在5分钟内开出术前医嘱，20分钟内做好必要的术前检查及相关准
2、备，麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在地点（病房、急诊科、放射科、B超室等地）检查病人并随病人进入手术室，麻醉手术科必须在30分钟内完成各项准备。急症抢救手术由有关专科按医院手术分类与审批权限规定指派相应职称的外科医师主刀。6 .急危重病员抢救成功率280%。7 .急救药品物品齐全，设备处于正常状态。8 .消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。（二）、措施：1 .认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。2 .为急危重病员的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实。3 .急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，必须有医护
3、人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。4.参加医务人员的培训，人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准。4 .在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。6.严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。7 .严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。8 .及时与病人家属及单位联系，随时将病情进行通报，重要诊治措施、监护计划、有创检查应征的本人、家属或委托人同意，并签署医疗同意书。9 .及时完成病历书写。10 .加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按
4、照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。二、手术、围手术期安全管理标准和措施标准：1 .术前检查齐全，准备完善。2 .术前小结，大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术有术前讨论，制定有较详细的手术方案。3 .择期手术应予手术前一日，急诊手术提前30分钟通知麻醉手术科，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。4 .麻醉师术前必须查看病员，制定麻醉方案。5 .病历书写按照病历书写规范标准执行。6 .术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。7 .手术人员安排按照手术分级管理标准执行。8、消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。9 .手术室布局合
5、理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。10 .医疗废物按医疗废物管理条例实施。措施：L严格执行手术和围手术期管理制度。2 .择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定3 .进行术前讨论。4 .做好各项术前准备工作，纠正手术禁忌症相对禁忌症。5 .术前履行告知义务，并签署好规定的手术同意书及相关医疗文书，严格执行手术分级管理制度。6 .提前通知手术相关部门做好手术准备。7 .严格执行手术操作规范，仔细解剖，准确操作，爱护组织。8 .麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论案。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。严格掌握拔管指征，不得随意带管回病房。9.严格遵守手术
6、室工作制度，遵守无菌原则。10、严格手术器械管理，术前术后清点无误。11、严格查对制定。12、严格请示汇报制定手术安排的变动、术中发现异常、“意外”等均应及时请示上级医师、科主任，必要时应立即向医务科、业务副院长或院长汇报。13 .及时书写认真填写各种录单，粘贴各种标签存放病历中。标本必须病检，必要时展示给病员及家属。14 .麻师、术者、护士共同护送病员到病房，并做好交接工作。麻醉医师在24小时内作好随访记录，特殊情况时及时、多次随访。15.主管（刀）医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关记录，向值班医生做好床旁交班。16、病区护理根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作。17
7、、急诊科、门诊换药室、科室治疗室除开展简单的清创缝合、紧急止血和外科换药手术外，不允许开展其他手术。18、加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。三、有创诊疗操作安全管理标准和措施（一）、标准：L操作人员必须具有相应资格。2 .有创诊疗操作项目必须是必要的、可行的。3 .病员及家属同意。4 .配备必要的抢救药品和设备。5 .消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。6.医疗废物按医疗废物管理条例实施。（二）、措施：1 .严禁无资质人员操作。2 .充分尊重患者知情同意权，履行告知义
8、务，签署同意书和其他相关医疗文书。3 .严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。认真做好操作前的各项准备工作，如：病员心理准备、物质器械、药品、人员等等。4 .及时完成相关操作记录。5 .操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。四、急救急诊安全管理标准（-）标准：1 .急诊急救人员相对固定（75%）,具有必须具有较高的政治素质和具有一定临床经验及技术水平的医师、护士，必须具有较高的急救意识和急救综合能力。2 .院前急救人员24小时待命，接到指令后5分内出车，迅速到达现场开展急救，待病情允许及时转送到指定或病员要求的医院治疗，做好与转诊医院交接工
9、作。3 .急诊抢救药品准备器材齐全，设备（包括车辆）保证正常状态,能满足院内院前急救需要。4 .病历质量按照病历书写规范及河南省住院病历评分标准执行。5 .各种突发事件发生后立即启动医院相应突发事件应急处理预案。6.加强爱岗教育和医德医风教育，培养爱岗敬业、勇于奉献、“救死扶伤”高尚的职业情操。加强首诊负责制、岗位责任制、交接班重点等医疗核心制度的学习和落实。6 .医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救演练和培训。7 .严密观察急诊病人的病情变化，做好各项记录。认真执行急诊技术操作规程。8 .遇重大抢救，应立即上报，主管领导应亲临现场指挥抢救。9 .加强与病员及家属的沟通，知晓急救的各种风险，及
10、时签署转送、转诊同意书和其他相关医疗文书。10 .进入我院的急救病员按照医院急救病员“绿色通道”组织急救加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行,构成犯罪的移交司法部门。五、内窥镜按安全管理标准（一）、标准：L诊疗操作按照相关内窥镜技术操作规范和流程执行。2 .检查室必须配备必要的抢救药品和设备。3 .消毒灭菌按照内镜清洗消毒技术操作规范和传染病防治法等执行。4 .检查报告及时、描述准确、结论科学，有活体组织病理检查者以病理报告为准。6 .医疗废物按医疗废物管理条例实施。（二）、措施：1 .操作医师必须了解相关病史，把
11、握检查的适应症、（相对）禁忌症，检查前必须进行必要的准备（如心理、胃肠道等等），应争取先做肝功能、HBV.HCV标记物检查，异常者，应严格消毒隔离。特殊情况下未作以上检查的，应视作异常者处理。2 .HbsAg.HCV阳性病人和其他特殊感染病人用过内窥镜应先消毒一再清洗一灭菌。每天工作结束后，必须对吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、冲洗槽、台面及地面等应进行擦洗消毒。弯盘、咬口等器具一人一用一消毒。每周监测使用消毒剂的有效浓度，每月进行卫生学监测，并记录。3 .对发现异常组织必须进行活体组织病理学检查。4 .对个别高危病员必须进行此检查，应在临床科室做好充分的现场抢救准备，征得病员及家属同意并报有关部
12、门和领导后进行。5 .检查前必须履行告知义务，签署检查知情同意书和相关医疗文书。6.加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。六、新生儿病房管理措施1 .新生儿病室应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，室内每日常规紫外线空气消毒，并做空气培养。2 .工作人员必须是无传染病者，并须定期做喉部细菌培养，以便检出带菌者。新上岗工作人员经体格检查，合格者才能入室工作。3.新生儿病室谢绝参观，新生病儿家属应按规定入室探视，非本室工作人员不得入内。4 .工作人员进入新生儿病室前必须洗手，戴好帽子、口罩，穿隔离衣
13、，更换专业鞋，每次护理新生儿前后，应洗净双手。感染患儿须分开放置及护理，先护理非感染患儿洗净双手后再护理感染患儿。5.新生病儿使用的面巾、奶头、奶瓶须经煮沸消毒，衣服、包布、尿布须经熏柜消毒才可应用。新生病儿出院后，床位要进行终末消毒。5 .新生病儿入院时须称体重、测体温（每四小时一次连续三天）,早产儿每日称体重一次，其它新生病儿每星期称体重一次。新生病儿入院时应有家属在场，将其足纹印于病历纸上，手圈、床及包被外面,均需标明患儿的姓名、性别，以便识别。6 .新生儿病室工作人员要加强责任心，坚守工作岗位，不得随意外出，要密切观察患儿病情变化，保持呼吸道通畅，发现问题及时报告医生，并协助医生进行各
14、种抢救。7 .新生儿病室内的器械、物品均应固定专用，专人管理，抢救药品和器械随时补充，定时消毒，工作人员应熟练掌握各种仪器的使用方法、注意事项及故障的一般处理。8 .认真、仔细地做好基础护理，新生病儿每天沐浴一次，注意耳后、手心、腋下、会阴部、臀部等部位的清洁，要求无分泌物、无臭味，注意臀部护理，大便后用温水冲洗，如发现红臀及时处理；保持床单清洁、整齐，如有污迹，应随时更换。浴盆每日消毒一次。9 .严格遵守交接班制度，除书面交班外，还要严格执行床头交班。新生儿重症监护室工作制度新生儿重症监护室工作制度由责任护师负责管理本组病人的日常护理、治疗及抢救工作。一、二、三、按监护指征入室，各项生命征要
15、求逐项测量并记录入室后即刻建立静脉通路，提供生命脏器功能状态的监护数据。对病人进行昼夜24小时床边监护，根据病情进行体温、心率、呼吸及血压监护。三、每天晨间护理进行每位患儿的擦澡、更衣、换尿布及各种管道的护理，按时喂奶并记录情况。（每次喂奶结束后将奶瓶清洗干净并浸泡，以备消毒。）四、按规定的时间及时，准确地记录病情变化及用药处理情况,突发情况随时记录，严格“三查”、“七对”，对手标上的床号、姓名、性别给药。五、使用氧气者每天更换湿化水一次；使用暖箱者每天用1：250含氯溶液擦洗暖箱一次，随时保持清洁同时更换湿化水。六、保持监护仪整齐、清洁、舒适、安静、保持适宜的温度，定时开窗通风，每天2次，每次20分钟（10am、4pm）,使室内空气新鲜流通。七、监护室内的一切物品、仪器、药物均定位放置、专人保管、定时检查、消毒、维修、保养，各班要严格检查、清点、记录，保证紧急使用。吸痰管、吸痰杯随时更换送消毒备用。八、书写本组病人的交班报告，准备与上夜班护士交班。九、每班交、接班护士进行逐个患儿的床头交接，包括监护仪参数、输液速度、患儿的情况等。十、患儿离开监护室时，必须由当班护士陪送交班，查对手标后解去手标，并与有关责任护师交班；床单位进行终末消毒。本病室死亡的患儿由本病室的护士护理。十一、做好下午探视家属的管理工作，
