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1、三甲评审-手术科室医疗质量与安全管理指标第一篇：三甲评审-手术科室医疗质量与安全管理指标三甲评审一一医院手术科室医疗质量与安全管理相关目标及评价指标一、相关管理目标1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。2.实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。3.加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分,与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前直对无误。术中：手术操作
2、规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断符合率。4.麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意9Mh理及时,实施规范的麻醉复苏全程观察。5.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济.6.落实三级医师负责制，加强护理管理。7.规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。8.有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；监测手术后并发症及感染例数，手术后感染病例按手术风险评估表的要求分类，严格
3、并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。9.采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。10.实施危急值登记、报告、处理制度。11.实行单病种过程（核心）质量管理。二、相关评价指标1.入、出院诊断符合率N95%。2.手术前后诊断符合率95%03.临床主要诊断、病理诊断符合率60%.4.CT检都日性率之70%。5.MRI检直阳性率270%.6.大型X光机检都日性率70%7.急危重症抢救成功率280%。8.治愈好转率290%。9.清洁手术切口甲级愈合率97%.10.清洁手术切口感染率1.5%.11.麻醉死亡率002%.12.尸检率15%.13.医院感染现患率410%。14.医院感染现患调杳实
4、杳率296%.15.院内急会诊到位时间10分钟.16.开展成分输血比例95%.17.输血适应症合格率290%.18.平均住院日15天。19.择期手术患者术前平均住院日3天.20.病床使用率85-93%.21.病床周转次数19次/年。22.药品收入占医疗总收入比例40%023住院医师规范化培训率100%,培训合格率290%。24.已出院患者对医疗服务满意度290%。25.非计划再次手术率0.5%26.三基培训率、考试合格率IO0%。3手术科室质量与安全重点监控指标记录表（临床科室用）科室名称：填报时间：年月日统计时间手术总重点手死亡非计划再次切口感染围手术期抗菌药各种并发症及例数按月份计例数例数
5、术例数例数手术例数物使用合格例数（切口感染除外）2012.01备注:1、重点手术是指：冠状动脉旁路移植术、经皮冠状动脉治疗（PQ）、脑血肿清除术、剖宫产术、虢关节置换术、心脏凝膜置换术。2、围手术期抗菌药物使用合格标准：符合抗菌药物临床应用专项整治活动控制指标.3、各种并发症是指:术后肺栓塞、术后深静脉血栓、术后败血症、术后出血或血肿、手术伤口裂开、术后呼吸衰竭、术后生理/代谢紊乱、术后猝死、麻醉并发症.4手术科室质量与安全重点监控指标记录表（医务部用）统计时间：年月日年月日科室名称手术总重点手死亡非计划再次切口感染围手术期抗菌药各种并发症及例数例数例数术例数例数手术例数物使用合格例数（切口感
6、染除外）心血管内科骨科一区骨科二区神经外科脊柱外科烧伤外科美容科湖一区泌外二区胸心外科普腹外科5肝胆外科妇科产科口腔科耳鼻喉科介入科合计备注：1、重点手术是指：冠状动脉旁路移植术、经皮冠状动脉治疗（PCI）、脑血肿清除术、剖宫产术、演关节置换术、心脏嬲膜置换术。2、围手术期抗菌药物使用合格标准：符合抗菌药物临床应用专项整治活动控制指标.3、各种并发症是指:术后肺栓塞、术后深静脉血栓、术后败血症、术后出血或血肿、手术伤口裂开、术后呼吸衰竭、术后生理/代谢紊乱、术后猝死、麻醉并发症.6第二篇：手术科室医疗质量与安全管理讲义手术科室医疗质量与安全管理讲义为给患者提供优质、高效、便捷、安全的医疗服务，
7、提升科室规范化和科学化管理水平，推动科室内涵质量的改进与提高，强化科室质量意识，根据卫生部二级综合医院评价标准实施细则、结合医院的实际情况，制定临床医技科室日常工作的质量与安全指标，动态监管和科学评价，科室通过严格落实各项质量与安全指标，进行考核，从中发现问题，进行分析，并进行整改，达到加强质量与安全管理的目的。一、手术科室质量与安全管理评价指标1、住院重点手术总例数逐年上升2、住院重点手术死亡例数同比下降或合理3、术后非计划重返再次手术例数同比下降或合理4、手术后并发症例数同比下降或合理5、手术后感染例数同比下降或合理6、围术期预防性抗菌药的使用时间控制在术前30分钟至2小时;抗菌药物使用强
8、度力争控制在40DDD以下7、单病种过程（核心）质量管理：单病种质量监测指标（1）平均住院天数缩短（2）平均住院费用下降（3）患者满意度上升8、患者安全类指标（1）手术安全核查率100%（2）医疗（安全）不良事件漏报率0（3）各类患者知情同意书签署率100%9、医院感染控制质量监测指标（1）医务人员手卫生依从性不断提高，全员手卫生依从性70%（2）多重耐药菌隔离措施执行率90%二、实施及评价方法1.定期分析本科室的质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力、手术治疗与质量水平。2、根据分析本科室质量与安全指标，定期开展评价活动，解读评价结果，制定有针对性的改进措施，并有持续改进效果.3
9、、要求各科各项质量与安全指标呈日渐正向变化趋势。4、医院建立数据库，对各科的质量与安全指标进行汇总和定期评价。5.对指标中存在的问题，由医务科分类汇总评价后，分别在院周会、科室质量与安全小组活动会上反馈，研究整改措施，推广先进经验，以实现质量持续改进.三、医疗质量与安全指标评价和改进监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径，通过监测与评价，及时发现和解决实施持续医疗质量改进过程中存在的问题,对医疗质量持续改进的科学性、合理性和有效性进行验证。第三篇：科室医疗质量与安全管理科室医疗质量与安全管理制度（一）医疗制度、医疗技术.1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制
10、度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、直对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2、加强医疗质量关键环节的管理。3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4、加强全员培训，医务人员基础理论、基本知识、基本技能必须人人达标。（二）病历书写重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠
11、纷的发生。1、病历书写规范的再学习和再领会.2、病历书写中的及时性和完整性；3、体检的全面性和准确性；4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6、正确对待家属同意治疗意见的签字.知情同意书的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属
12、对治疗方法的选择权。治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自我特殊药品和器械知情同意谈话记录等）；7、治疗的合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方（包括精神、麻醉处方的合格率等）；8、归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）医疗安全不良事件管理加强学习，提高认识，自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识.对发生不良事件及时上报，分析原因，及时整改.科室质量与安全管理小组工作计划一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识.全科医护人员要加强学习
13、，深刻领会医疗事故处理条例精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点.二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣.要逐步强化科室的风险管理，成立医疗质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用.完善科室质量管理小组建设，加
14、强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。每天检查交接班记录及运行病历完成情况，医疗安全不良事件排查.每月20号前检查核心制度落实情况、疑难病历讨论等.及时将检直情况反馈，同时检直结绩效工资发放挂钩，持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。临床工作要坚持以病人为中心，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技
15、术准入制度、有对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。五、加强三基三严训练，不断提高医疗技术质量。加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严空的方法；加强临床能力的培训，不断提高医疗技术质量.每周开展科室会议，并1次业务学习.六、重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。七、正确对待家属同意治疗意见的签字。知情同意书的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。科室医疗质量管理小组人员及具体分工王福堂：负责科室总体业务指导及管理工作。白福平：负责协助科主任完善内科业务质量把关，同时包括在院病人环节质控、危重病人抢救、治疗用药的合理性、病历书写及时性指导工作，对内科整体业务指导及业务培训.杨梅：负责对科室医疗相关登记记录，检有及危急值处理、报告。同时负责新进人员的业务指导工作，参与科室医疗
