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1、县域医疗服务共同体转诊工作实施方案（试行）为深化医药卫生体制改革，推进县域医疗机构内部医疗业务和医疗服务工作的紧密合作，努力实现“小病不出村、常见病不出乡、一般大病不出县”的就近就医新格局，逐步缓解群众看病难、看病贵问题。根据省、市相关文件及*人民政府办公室关于印发*县域医疗服务共同体试点工作实施方案（试行）的通知精神，结合我县实际，制定本方案。一、工作目标任务和原则（一）工作目标深化医药卫生体制改革，促进城乡优质医疗卫生资源统筹共享合理利用，建立健全县、乡医疗机构之间的双向转诊制度，明确县级医院和乡镇卫生院的功能定位，通过优化服务流程、提升服务效率，为城乡居民提供安全、有效、便捷、经济的基本
2、医疗服务，有效缓解群众看病难、看病贵问题。在提升城乡居民合作医疗管理服务水平基础上，防止基金支出的不合理增长，保障城乡居民合作医疗资金安全性和公平性，巩固和完善新农合制度。（二）工作任务L落实基层医疗机构双向转诊制度。建立医共体内县级医疗机构与乡镇卫生院之间双向转诊制度，一方面，乡镇卫生院接诊患者后，根据患者病情需要，确需转诊的，医共体内上级医疗机构必须作为第一上转医院，医共体牵头医院患者互转视为双向转诊，另一方面，县级医院在病人经过治疗病情稳定后，根据需要可转向下级医院进行后续治疗或康复。同时推进分级诊疗，引导患者到乡镇卫生院首诊，康复回基层，并指导患者合理、及时有效转诊。2.加强基层医疗卫
3、生机构能力建设。乡镇卫生院要加快现有卫生服务人员和村卫生室人员的培训，熟悉和掌握双向转诊基本原则和要求，全面推行和不断深化乡村医生签约服务工作，强化综合服务、连续服务、上门服务，不断提高基层医疗服务人员的业务素质和诊疗服务水平。建立健全居民健康档案，积极开展家庭医生服务及慢性病管理、康复跟踪服务。加快建立健全县、乡、村之间的远程诊疗咨询系统、远程会诊系统和双向转诊信息系统，推广电子病历，提高转诊会诊质量和效率，在有效保障公民隐私的情况下逐步实现患者健康信息的合理互联共享。3,加强对基层医疗卫生机构的业务指导和帮扶。县级医疗机构要对乡村医疗机构在业务技术、人才培养等方面进行支援和帮扶，要根据医共
4、体下级单位的功能和需求，开展技术协作，提供技术指导，定期或根据需要安排高、中级卫生技术人员到基层开展病例会诊、病案讨论、业务讲座，帮助基层医疗机构提高医疗服务质量、技术水平和管理能力。（三）工作原则L患者自愿原则。从维护病人利益出发，充分尊重患者及家属的选择权，真正使患者享受到双向转诊的方便、快捷、经济、有效的医疗服务。2 .分级管理原则。除按国家法律法规对传染病、危重急诊等特殊疾病转诊救治有特别规定外，一般轻度常见病、多发病及各种康复期病人主要在基层医疗卫生机构诊治，基层接诊的危急重症、疑难杂症要及时上转至县域医共体内上级医疗机构诊治。3 .合理诊疗原则。推进合理检查、合理用药，推行检验检查
5、结果互认，促进卫生资源共建共享和合理利用，切实减轻患者负担，为群众提供优质价廉的医疗服务。经实验室质控评价合格，医共体内互认临床检验报告。4 .连续服务原则。利用卫生专网充分发挥远程诊疗咨询系统、远程会诊系统和双向转诊信息系统的作用，建立起科学合理、有效便捷畅通的上下级转诊治疗渠道，为病人提供整体性、连续性的医疗服务，36尤其是经县级医院治疗后病情稳定的下转病人，基层医疗机构要做好后续治疗工作。5 .科学引导原则。要根据县域医共体的发展方向和学科优势，在医共体内或医共体间科学合理引导患者转诊。6,共享分担原则。双向转诊涉及到医共体内或医共体间同级或上下级医疗机构之间的业务连续或交叉，要本着互利
6、互惠，利益共享，风险分担的原则，做好双向转诊过程中的各项工作。7,转诊备案原则。各单位积极落实转诊备案制度，加强参合人员县外就医事前、事中及时报备的政策宣导，认真核实未经转诊直接到县外就诊患者的信息，切实维护县外就医参合患者利益。8.责任追究原则。加强对县外就诊患者费用核实工作,对通过各种行为骗取城乡居民合作医疗基金违法违规行为的，坚持发现一例曝光一例，造成城乡居民合作医疗基金损失的（包括未遂者），纳入重点管理人员名单进行管理，对于重点管理人员在3年内其城乡居民合作医疗补偿比例按照标准比例的50%进行补偿。同时，重点管理人员不得享受城乡居民合作医疗大病保险待遇。对于情节严重构成犯罪的,移送公安
7、机关。二、转诊细则（一）转诊对象L县域内上转对象。（1）临床各科急危重症，基层医疗机构难以实施救治的病例；（2）受诊疗条件限制不能诊治的疑难复杂病例；（3）突发公共卫生和重大伤亡事件中，处理能力受限的病例；（4）疾病诊治超出本机构核准诊疗科目的病例；(5)县级医院与基层医疗机构共同商定的其他转诊病人。2.县域内下转对象。(1)急危重期治疗后病情稳定，适宜基层继续康复治疗的病人；(2)诊断明确，需长期康复治疗的慢性病人；(3)各种恶性肿瘤病人的晚期非手术治疗和临终关怀;(4)自愿要求转回基层医疗卫生机构并适宜基层后续治疗或康复者；(5)县级医院与基层医疗机构商定的其他转诊病人。(6)其他适宜基层
8、后续治疗或康复的病人。3.县外转诊对象县域医共体内最高级别的医院确实无法诊治的疾病,参合群众到县外医疗机构就诊，应由县二级以上医疗机构经治医师开具转诊证明，经县人民医院审核同意，办理转诊备案手续后到县外医疗机构就诊。确因急诊未按转诊流程办理转诊手续的，可先电话备案，在入院后7个工作日内凭急诊证明或急诊材料补办转诊手续(省农合公布的预警医院一律不予转诊，其医疗补偿待遇由医共体转出医疗机构负担)。(二)工作流程L县域内上转病人：基层医疗卫生机构的经治医生将需上转病人的相关信息转县级医疗机构进行进一步诊治：(1)病人由下级经治医生护送，填写双向转诊单转给上级医院服务科室，由服务科室根据病人病情需要，
9、与专科病房医生做好交接。（2）病人自行转院，双向转诊单由病人或家属携带，下级转诊单位与上级医院取得联系，减少病人就医环节，提倡无缝转诊。2 ,县域内下转病人（1）专科医生在病人出院时，将病人的检查治疗情况、出院诊断、病情转归、后续治疗、康复指导等情况及时汇总报本院服务科室；（2）医院服务科室及时以双向转诊单将相关信息分转给病人参合所在乡镇卫生院。3 .县外转诊病人经治医生根据参合患者病情填写*城乡居民合作医疗转诊单（内容见附件2）,拟定转诊意见和转往医院，经病人和科室同意，报县人民医院审核同意后向外转诊。（三）补偿管理1.参合患者在县域医共体内一次诊疗过程住院并实现体内双向转诊的，在结算时仅扣
10、除一次最高级别医疗机构起付线，补偿比例分别按照规定的补偿比例进行补偿，患者应得补偿部分县域医共体足额补偿给患者。2,参合患者到县外医疗机构就诊，经由县级医院转诊至县外住院的参合患者，患者只支付转诊诊疗过程中转入医疗机构的最高起付线。未办理转诊手续直接到省外医疗机构就诊的，其报销比例降低15个百分点，保底补偿比例降低10个百分点。外出务工人员参照*202*年城乡居民合作医疗保险实施方案（南政办（202*）59号）的规定执行。3 .各医共体也可在不降低患者实际住院补偿比的情况探索合理的补偿机制，报县医改办批准后实行。三、工作职责县级医疗机构与基层医疗卫生机构要建立相互协作关系，明确双方的职责和权利
11、，及时解决工作中发现的问题，严格、规范开展双向转诊工作。（一）县级医疗机构职责L确定一名领导负责此项工作，成立双向转诊服务科室,制定规章制度和具体措施，统一协调和规范管理双向转诊工作，加强与基层医疗卫生机构和本级医院相关业务科室和病区的沟通和联系，保证转诊工作的顺利开展。4 .医院服务科室负责协调落实基层医疗卫生机构上转和联系下转患者工作。安排专科医生接诊基层医疗卫生机构上转的患者。5 .建立双向转诊绿色通道，对基层医疗卫生机构上转病人实行优先就诊，减少就医环节，一般情况下，上转患者住院应优先考虑。4,实行资源共享，对基层医疗卫生机构上转患者根据病情需要合理检查，不做不必要的重复检查。5 .将
12、本医院简况、特色、知名专家特长、医疗设备及优惠政策措施编印成册，发至基层责任医生手中，并在转诊信息系统中公开，方便基层责任医生转诊。6 .强化转诊审核。各县域医共体牵头医院要做好对县外转诊就诊患者的审核力度，对患者要做好政策解释工作，做好转诊备案（见附件3）,确保患者合理就医。（二）乡镇卫生院职责1 .基层医疗卫生机构要确定一名负责人负责双向转诊工作，要确定专人负责相关信息的汇集、上报、下转接收和落实随访工作任务。2 .基层责任医生要熟悉县级医疗机构的基本情况、专家特长、常用检查项目等，协助或指导病人联系相关专家，及时将符合转诊指征的患者转往县级医疗机构。3 .对上转患者要做好跟踪服务工作，及
13、时了解和掌握转诊病人的诊断治疗情况。对下转患者一般应在48小时内进行随访，要按照县级医疗机构的指导意见，做好康复治疗、护理和随访管理，保持医疗服务的连续性和规范性，并及时建立健康档案，纳入健康管理。（三）县外医疗费用核实L各相关单位对于县外就医费用信息应认真核实，回访确认就诊真实性后方可给予报补；对医疗费用在IOOOO元以上的县外就医大额费用信息，应确保回访到医疗机构。各单位应安排专人负责回访记录表的登记及完善。（回访记录表见附件4）2.对于数额较大（2万元以上）且确实无法与患者就诊医疗机构取得联系的,各单位应由专人汇总后每月1日前（节假日顺延）报送县新农合办（报送内容见附件5,清单采用电子版
14、和纸质版两种形式，纸质版加盖单位公章，电子版发送至39674605）o县新农合办进一步对患者就诊真实性进行核实；对于反复核查后仍无法核实的，县新农合办安排专人将相关信息报送市农合办，由市农合办协助核实。市农合办核实结果反馈后，县新农合办将核实结果反馈至各单位，各相关单位根据核查结果进行县外就医费用报补，完成县外医疗费用统筹基金补偿工作。四、保障措施（一）加强组织领导。县卫健局成立县域医疗服务共同体转诊工作领导小组，负责转诊工作的指导。各医疗卫生单位要充分认识开展转诊工作的重要性和必要性，制定相应规章制度和实施细则，明确工作职责和服务流程，把各项工作落实到位。县域医共体成员单位应严格按照本方案执
15、行，非医共体医疗单位可参照本办法执行。（二）加强宣传教育。各医疗卫生单位要加强对双向转诊工作的宣传力度，使广大医务人员理解、支持并积极参与此项工作，进一步增强工作的主动性和积极性，树立卫生系统全心全意为人民服务的良好形象，促进转诊工作的有效开展。（三）严明工作纪律。县级医疗机构和基层医疗卫生机构都要严格按照本工作方案规定的要求和范围开展转诊工作，始终把人民群众的利益和社会效益放在首位，热情导诊,合理转诊。（四）完善管理机制。县卫健局将医共体医疗机构转诊工作纳入医疗卫生单位目标管理考核，定期组织督导，开展绩效考核评价，逐步完善管理机制。县域医联体单位要进一步完善信息系统建设，实现全程电子转诊，提升工作效率;制定绩效分配办法，报卫健局批准后实行，在保障医共体资金安全的前提下，充分激发医务人员积极性，切实推进转诊工作稳步有序开展。附件：1. *县域医疗服务共同体转诊工作领导小组2. *城乡居民合作医疗转诊单3. *城乡居民合作医疗县外住院病人转诊备案记录表4.*城乡居民合作医疗县外就诊大额费用回访记录表5.*城乡居民合作医疗县外就诊大额费用信息表
