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1、社区卫生服务中心糖尿病管理医防融合典型案例一、案例背景：糖尿病是我国最主要的慢性病之一，患病率达112%,但是长期以来存在糖尿病早期筛查诊断率、糖尿病患者知晓率、触化血红蛋白检出率、糖尿病达标控制率低的情况。基层医疗卫生单位是慢性病防控的主阵地，基层医务人员是慢病防控的主力军。甲地社区地处乙地远郊地区，具有农村老龄人口多、外来务工随迁人口多等人口特征,2023年甲地社区卫生服务中心辖区内实有人口7.09万人，糖尿病患者2121人,经调查发现糖尿病人另外存在药物使用错误率高，并常伴有并发症多、不良事件发生率高等情况。如何打造医防融合全链条锯尿病患者筛爸和管理体系，提升牯区内糖尿病的综合管控能力和
2、水平，值得我们积极探索和实践。二、主要做法：甲地社区卫生服务中心认真贯彻落实“三级预防”方针，践行“以人民健康为中心”理念，全面开展社区糖尿病患者的医防融合全链条防治工作，实现糖尿病早发现、早诊断、早治疗，大力提高医疗卫生服务的适宜性和有效性。主要做法如下：（一）做细一级预防，多管齐下加强糖尿病前期筛查与干预。坚持将“防病”摆在医疗工作更加突出的位置，推动医疗、预防相互渗透、融为一体，实现糖尿病早期诊断和干预，切实做到“防患于未然”。一是丰富老年体检指标。在60岁以上老年人免费体检项目(乙地市政府实事项目)中实现糖化血红蛋白指标全覆盖，在原先只单纯检测空腹血糖的基础上，发现了很多餐后高血糖的糖
3、尿病患者，进一步提升了糖尿病患者的星期检出率o二是开展高危人群筛查。每年组织辖区内犍尿病高危人群开展OGTT试验，筛查出的犍尿病前期患者和疑似糖尿病患者第二年做跟踪随访。近三年，已累计筛杳1300多人次。三是加强前期患者管理。对筛查出的糖尿病前期患者纳入管理体系,每半年随访一次，每年进行OGn诊断试验，目前纳管前期患者114人，对“三高”人群积极给予早期干预，改善整体不良代谢。四是加强糖尿病科普宣教。通过微信公众号、健康大讲堂、“行走的健康吧”等载体开展糖尿病科普宣传，融入家医团队进村居开展健康知识的教育和指导，从饮食、运动、心理及戒烟限酒等生活方式对高危人群进行有效干预。比如，推出“糖小护”
4、微信视频号，已发布科普视频29期，用浅显易懂且生动丰富的宣教方式提升对糖尿病的认知。(一)做实二级预防，细节入手综合管控提升糖尿病达标控制。坚持强化医防融合的技术保障，依匏家庭医生服务制组建糖尿病医护联合门诊，依靠团队的力量，进一步加强药物配置、提升检验检测能力、实施全面评估后的精准化控融以及综合管控，实现有效控糖。一是丰富药物及检验项目配置。率先在全区社区卫生服务中心引进DPp-4抑制剂、SG1.T-2抑制剂、G1.PT受体激动剂、PPRA全激动剂、GK全激活剂等，胰岛素配备种类涵盖预混、短效、基础胰岛素及类似物。以检验项目外包为契机，增加多种糖尿病检验新项目（包括胰岛素、C肽、糖化白蛋白、
5、胰岛抗体等），2020年最先引进连续血糖监测技术（CGM）,为糖尿病患者的精准诊疗提供全面可靠的数据。二是实现控糖精细化精准化。组建临床医生、护士、公卫人员、乡村医生等组成的家庭医生服务团队，临床医生根据患者年龄、并发疾病、胰岛功能、血糖值、体重、各种生化指标精准选择药物或胰岛素，制定个体化治疗目标和方案：护士进行血融监测、建档，做好饮食、运动、注射、低血糖防范等指导；公卫人员、乡村医生加强常态化联系和跟踪随访，密切掌握病情变化。针对农村老年融尿病患者生活习惯和防治特点，门诊提前至7:30开诊，收集常用药盒方便老人辨别药物服用情况。F1.制内服用药医嘱贴，对每个药物都注明服药方法。对控锯高难度
6、的病人实行住院控糠，2023年共收治住院控糖病人70人。三是注重糖尿病的综合管理。自制档案表及监测表，记录每次患者检验指标和药物调整情况，做到一人一档可追溯。在控糖的同时兼顾患者血压、血脂、体市等各类代谢指标的综合管控。同时，家庭医生服务团队定期在患者微信群推送健康相关知识，及时为患者答疑解惑，微信群共科普健康知识超700次。对血糖波动极大的病人实现CGM远程管理和提醒。（三）做深三级预防，整合优质上级资源提升糖尿病并发症诊疗能力。全面发挥中心与乙地市第六人民医院“市六一临港”紧密型健康联合体平台功能，充分利用上级专家资源，加强上下联动和合作交流。将乙地市第六人民医院肾内科专家、眼科专家、中医
7、外科专家与中心裾尿病专病门诊安排在同一口，组建MDT门诊，让糖友在有效控糖的同时实现糖尿病肾病、糖尿病视网膜病、糖尿病周围血管病等并发症的一站式诊疗。同时.，发挥医联体上下转诊优势，为患者预约相应专科专家门诊，优化区域内医疗资源高效配置，实现“小病在基层，大病到医院，康复回社区”的合理就医秩序。同时，家庭医生服务团队定期随访，根据检查、检验报告给予健康指导，进一步提升患者的防治质量。三、工作成效：一是糖尿病管控水平明显提高。平安社区糖尿病患者血触控制率、糖化血红蛋白检测率、规范管理率均有明显提升。目前累计已完成对3000多糖友的血糖控制达标，实现临床逆转13人。二是糖尿病防治能力得到提升。家庭医生服务团队成员受邀在全市各类国家级培训班、轴尿病专科医生、护士培训班分享经验，先后带教院内医护人员12人、院外医护人员30余人。团队成员参与国家科技部课题、省市级课题3项，获区级课题2项，发表论文6篇。三是医防融合社会效应初步体现。甲地社区糖尿病医护防联合门诊得到了患者的高度认可，呈现出“一号难求”的火爆局面，病人延伸至区内外及外省市慕名而来。共收到表扬信6封、牌匾5块、锦旗16面。
