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1、XX区医疗保障局2022年度医疗保障系统行风建设工作方案为深入贯彻落实国家、省、市医保局部署安排，切实践行以人民为中心的发展思想，结合我区工作实际，特制定本方案。一、工作目标围绕2022年度医疗保障重点工作任务，规范经办服务标准，摸清行风建设现状，聚焦医疗保障服务“难点、堵点、痛点”问题，补短板强弱项，做到政策执行通畅快捷，窗口服务暖心贴心，服务监督多元精准，行风文化深耕厚植。实现经办业务方便办、及时办和有效办，基本达到群众办事线上“一次不用跑”和线下“最多跑一次”。总结推广行风建设典型经验,力争在2022年度国家、省、市医保局组织的行风建设专项评价中取得较好成绩。二、行风建设工作现状近两年来
2、，我局坚持以群众满意为标准，以“落实医疗保障领域重点任务和优化提升服务能力”为重点，扎实开展行风建设工作，在转作风、提效能、增便利、促发展等方面取得明显成效。但在行风建设专项评价中也发现经办机构不同程度存在一些短板弱项，特别是经办大厅体验式评价和群众满意度测评方面问题突出。根据2021年度全国医保系统行风建设专项评价的反馈意见，经办大厅主要问题是：大厅配置不标准，宣传资料不齐全;未落实综合柜员经办模式，工作人员专业性不强，态度不端正;咨询电话接通率不高，网上经办能力不足。满意度评价方面：群众对申请资料复杂度、业务办理便捷性、业务办结时效性满意度较低。省局“百日百县”督导调研发现：上述问题仍然普
3、遍存在,其中，未落实综合柜员经办模式、网上经办能力不足和工作人员专业性不强是共性问题。2022年按照行风建设的各项工作要求，各单位要坚定信心，对标对表推进行风工作落实，做到谁主管谁负责，谁丢分问谁责，重点抓好医保经办窗口建设，将行风建设工作落到实处，提升整体服务能力，打造“优质、高效、温馨、便捷”的服务形象。要结合自身业务实际补齐短板，完善行风建设评价的各项指标。三、工作安排（一）全面自查（7月）根据XX省医疗保障局关于对全省医疗保障重点工作进行调研和督导落实的通知要求，对十项重点工作进行自查，系统梳理工作落实情况，总结经验做法，查找存在问题，提出整改措施，重点针对上年度存在的重点问题和共性问
4、题，全面对照自查，形成“问题台账”，区分责任主体，提出整改意见,限期销号解决。（二）召开会议、明察暗访和交叉互学（7月9月）7月下旬召开局系统行风建设推进会暨“走千家访万户”助医帮困活动启动会，推进“百日百县”督导调研回头看”工作。对医保经办大厅行风建设进行明察暗访，开展体验式评价，积极迎接省、市实地验收。结合全省交叉互学契机，抽调经办机构1-2名业务骨干赴其他市（区）检查、交流、学习，形成行风建设互帮互助、比学赶超的良好氛围。（三）创建经办窗口示范点（9月10月）根据年度医疗保障系统行风建设整体要求和专项评价情况，积极争取全市经办窗口示范点、行风建设工作先进个人。经办窗口示范点要达到平台建设
5、标准化、业务管理标准化、经办流程标准化、服务用语标准化、评价系统标准化、应急处置标准化的“六位一体”窗口建设标准。先进个人要政治立场坚定、业务能力突出、作风素质过硬、群众口碑良好。（四）完成2022年专项评价报告（10月）对照2022年度XX省医疗保障系统行风建设专项评价表中综合评定内容，结合工作开展情况，全面精准、客观真实的完成自评工作。自评报告包含五方面内容：一是行风建设开展的总体情况及自评得分；二是医保政务服务“好差评”评价结果，包含但不限于本地医保政务服务的办件数、评价数、满意程度、差评数、差评率以及差评整改率等；三是上年度各级通报、巡视、审计及行风建设专项评价等发现问题整改落实情况;
6、四是2022年度本地行风建设的工作亮点、存在的主要问题和工作建议；五是自评工作联络人及联系电话。（五）总结提升（11月12月）通过全面分析和研究各类行风建设问题、总结经验教训、收集群众意见建议、研判评价指标数据，摸索发展规律，探索可推广复制的建设模式，认真做好工作总结，交流探讨经验做法。四、强化措施（一）持续强化行风建设1 .坚持管行业必须管行风，夯实工作责任。筑牢政治机关意识，践行民生部门职责，推动行风建设与党建工作、业务工作同研究、同部署、同落实、同考核。要把行风建设纳入党风廉政建设目标责任，主要领导是行风建设工作的第一责任人，分管领导负责统筹推进系统行风建设有关工作，成立工作专班，开展具
7、体工作，按工作层级签订责任书，传导压力、压实责任。2 .坚持问题导向，注重标本兼治。对“百日百县”督导调研建立的“问题台账”进行分类梳理。属于经办大厅服务设施配置不到位、建设不达标等“硬件”问题，要对标规范标准，加大资金投入，限期整改到位；属于工作人员专业性不强，态度不端正等“软件”问题，要选派“业务精”“素质强”的人员充实窗口一线，并加强对人员的培训考核；同时，建立防范问题长效机制，纠建并举，做到标本兼治，维护好行风建设“良好生态”。3 .坚持多措并举，减轻群众就医负担。做好药品、医用耗材集中带量采购中选品种在我区的落地工作，推进省级药品、医用耗材集中带量采购工作；深化医保支付方式改革，贯彻
8、落实XX省DRG/D1P支付方式改革三年行动计划，分期分批实现付费全覆盖；建立城镇职工医保门诊共济制度，增强基金支撑能力，将节省的医保资金用于提高群众待遇和保障基金平稳运行，减轻群众就医负担。4 .坚持法治医保建设，管好参保人的“救命钱”。完善医保协议管理，健全考核办法，制定定点医药机构“正负面清单”,突出行为规范、服务质量和费用控制等考核评价，对定点医药机构管理实现法治化、标准化、信息化、规范化。依托打击欺诈骗保专项行动，保持监管高压态势，建立医保基金监管联席会议制度，齐抓共管，形成合力，守护好老百姓的“救命钱”。（二）建立健全管理机制度1 .坚持沟通协调，建立定期报告制。每月至少召开1次行
9、风建设专题会议，传达行风建设精神，听取汇报，研究部署工作，并将会议情况和近期工作报送至上级行风建设主管部门。2 .坚持全方位监督，运用好“好差评”制度。全面落实政务服务“好差评”制度，增强服务意识，做到服务事项、评价对象、服务渠道全覆盖。要依托信息系统，畅通评价渠道，及时归集评价指标信息，用好评价结果，完善保障措施。做到每个办事单位和群众都能自愿自主真实评价，每个差评都得到整改，形成评价、反馈、整改、监督全流程衔接。3坚持奖优罚劣，探索建立激励约束机制。将窗口单位作为培养、锻炼、选拔人才的重要阵地，对表现优秀、实绩突出的单位和个人，在评比表彰、晋级晋升等方面，同等条件下优先考虑；在绩效工资分配
10、方面，按照单位绩效考核分配办法，予以适当倾斜。对于态度不端正、履职尽责不力，发现行风问题或影响医保整体工作的单位和个人，进行约谈通报，在当年各类评优评先中不得评为先进，并根据情节追究责任。（三）创新开展行风建设1.深入一线把脉问诊，做到精准施策。要对省医保局开展“百日百县”督导调研问题限期整改到位，积极迎接省局“回头看”。要开展“走千家访万户”助医帮困活动，采取网格化管理的方式深入群众入户走访、助医帮扶，全面了解群众对医保工作的意见建议，宣传医保政策，解决“急难愁盼”问题，清淤点、通堵点、解难点，打通服务人民群众最后一公里，为政策调整做好民意调研基础，展现医保人的“人文关怀”。3 .坚持推动城
11、乡居民医保政策标准统一。保障城乡居民医保待遇公平可及，根据关于深化医疗保障制度改革的若干措施要求，推进全省城乡居民政策标准统一，解决医保发展不平衡、不充分、不到位的问题，切实提高广大参保群众的医疗保障水平，增强人民群众的幸福感、获得感和安全感。4 .强化信息化引领，推进医保工作迭代升级。不断拓展医保信息平台功能、完善平台应用，推进全流程线上医保移动支付，建立全民健康医保信息档案，实现全生命周期的健康管理,接入国家医保信息平台招采、长护险等子系统，推进数字化赋能，助力医保工作迭代升级，让群众办事更加智能便捷。5 .加强省级主导，完善多层次医疗保障体系。鼓励发展与基本医保相衔接的商业健康保险，强化
12、市场行为监管；引导商业保险机构开发补充型商业健康保险产品；鼓励企业建立职工补充医疗保险，支持工会等社会团体开展多种形式的医疗救助、鼓励各类组织和个人开展社会慈善医疗救助，提高重特大疾病和多元医疗需求保障能力。五、工作要求（一）加强组织领导。为把行风建设工作落到实处，局党组决定成立行风建设领导小组，由局长亲自研究部署、亲自督战推进、亲自检查验收。其他负责同志要抓好分管领域的行风建设工作，要把行风建设纳入党建工作和业务工作中统筹谋划和推动，纳入干部述职、述廉、测评、考核等环节。局系统行风建设领导小组：组长：区医疗保障局党组书记、局长副组长：区医疗保障局党组成员、副局长区医疗保障局党组成员、副局长区
13、医疗保障经办中心主任成员：区医疗保障经办中心副主任区大病医疗保障服务中心副主任区大病医疗保障服务中心副主任区医疗保障局二级主任科员区医疗保障局三级主任科员区医疗保障局三级主任科员领导小组下设办公室，办公室设在区医保经办中心，实行主任负责制，负责落实行风建设的各项日常工作。（二）加强配合协作。各单位要对照各项指标积极开展工作，注意收集归类整理工作资料，认真配合上级评价检查组工作，不得干预或影响评价工作的正常开展，确保评价工作组实事求是、独立全面、客观公正地完成评价。评价期间，各评价对象配合情况将作为综合评价的重要考量依据。（三）加强宣传引导。充分利用各类媒体平台，积极宣传医保系统行风建设工作成效
14、，推介服务新举措、新平台以及本系统涌现的先进单位和服务标兵。注重舆情监测引导，及时研判分析医保领域存在的局部性、系统性风险隐患，完善舆情应急处置预案，引导社会舆论，营造良好氛围。附件：2022年度医疗保障系统行风建设专项评价表2022年度医疗保障系统行风建设专项评价表序号目标要求评价标准评价单位分值、综合评定，共50分根据日常掌握的工作情况进行评定1加强新冠疫情防控医疗保障工作1.收到卫生健康部门接种信息后，及时按月足额结算新冠病毒疫苗及接种费用，得0.5分；于费用发生隔月7日前，及时报送疫苗及接种费用汇总表，得0.5分。2.在规定时限内完成新冠病毒疫苗及接种费用阶段性清算，得0.5分；能够按
15、规定时限报送疫苗及接种信息采集表、清算汇总表，上报数据完整、准确，得0.5分。3.按照规定时限结算新冠病毒肺炎确诊和疑似患者医疗费用，得0.5分；在规定时限内完成确诊和疑似患者医疗费用清算，上报数据完整、准确，得0.5分。4.及时出合将抗原检测试剂及检测项目、新冠肺炎诊疗方案新增救治用药临时纳入医保支付范围的相关政策文件，得1分；未出台不得分。医药服务处省医保中心42推动经办管理服务规范建设1.根据医疗保障经办管理服务规范建设专项行动工作方案，开展市级规范建设试点，并结合本地实际制定工作方案，上报上级部门备案的，得1分；落实规范建设规定动作，开展业务培训，总结试点地区经验，征集典型案例，形成可
16、复制推广的做法，得0.5分。2.加强审核结算全面规范。落实费用审核制度，推进智能化审核，较高风险业务实行“一事双审”，落实初审全覆盖，住院费用抽查比例不低于总量的5%,得0.5分；及时办理结算支付，按照规定时限拨付两定机构申报的合规医保费用，得0.5分。3.提升稽核智能化，规范稽核流程化，依法依规开展日常稽核，实现对两定机构年度稽核检查全覆盖，得05分；根据医疗保障行政部门年度专项工作计划实施专项稽核，每家医疗机构每年至少开展1次专项稽核检查，得1分.根据医疗保障经办机构内部控制管理规程（试行），制定本地规程，建立较为完善的业务审核、基金财务管理、信息系统风险防控等制度，得1分，以本级自评、上一级考评等形式开展内控评估，地市级经办机构每年至少检查评估1/3以上县
