《妇产科医师晋升副高(正高)高级职称病例分析专题报告4篇汇编.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《妇产科医师晋升副高(正高)高级职称病例分析专题报告4篇汇编.docx(13页珍藏版)》请在第壹文秘上搜索。
1、医师职称晋升专题报告单位:*姓名:*现任专业技术职务:*申报专业技术职务:*20*年*月*曰急性附件炎诊断鉴别诊断结合病史,临床表现,局部体征及实验室检查,对病程较晚病例不难诊断,重要的是早期给予明确诊断,有人调查于症状出现2天之内即获得治疗者,日后子宫输卵管造影显示输卵管均通畅;如在第7天或更后日子才开始治疗者,仅有70%的输卵管通畅,但早期病例的症状体征缺乏特异性,轻症常被误诊,JaCObSOn(1980)根据急性下腹痛伴以下23个症状或体征:白带异常,发热,恶心,月经异常,泌尿系及直肠症状,附件压痛,触及肿块,血沉15mmh等,临床诊断为急性盆腔炎814例,均作腹腔镜检查,符合诊断者仅5
2、12例(65%);而盆腔无明显病变者达184例(23%);误诊病例98例(12%),另外还有假阴性,即临床未诊断盆腔炎而事实为盆腔炎者有15%,输卵管炎在腹腔镜直视下诊断最为确切,但该方法为创伤性检查,尚不能在临床普遍开展。诊断标准LHager(1983)的诊断标准(1)必须具备下列3条:下腹痛史及下腹压痛(可有或无反跳痛)。宫颈举痛或子宫触痛。附件区有压痛。(2)以上3条偏重主观感觉,故必须再具备下面6条中任何一条:体温38寸。白细胞总数10.5X109/L。血沉,15mini/h。盆腔检查或B超扫描有炎性肿物。后穹隆穿刺液中有脓性物质(白细胞)。宫颈管分泌液涂片见白细胞内有革兰双球菌。2.
3、Kahn(1991)提出新的诊断方案鉴于腹部压痛为非特异性,且常常缺乏压痛,而提出新的诊断方案。(1)必备条件有二:宫颈举痛或摇摆痛。附件区触痛。(2)并具备下列9条次要条件中任何一条:阴道排液异常。C-反应蛋白浓度增高。血沉增快。子宫内膜活检有炎症改变。宫颈黏液涂片找到白细胞内革兰阴性-双球菌。衣原体检测阳性。体温升高。触及附件肿块。腹腔镜检查有盆腔炎证据。鉴别诊断急性附件炎的临床表现有时易与急性阑尾炎,异位妊娠,卵巢囊肿蒂扭转或卵巢子宫内膜异位囊肿相混淆,诊断时应注意鉴别。L急性阑尾炎右侧急性附件炎易与急性阑尾炎混淆,病史中有轻微脐周疼痛伴有胃肠道症状如恶心,呕吐或腹泻,疼痛逐渐加重,转移
4、到右下腹,呈持续性,体温可升高,检查时有腹肌紧张,麦氏点固定压痛,反跳痛,右侧急性附件炎压痛常在麦氏点以下,妇科检查宫颈举痛或触痛,对侧附件也常有触痛。2 .异位妊娠异位妊娠有停经史,阴道流血和内出血体征如面色苍白,脉搏加快,血压下降或休克,检查时有腹肌紧张,压痛且反跳痛非常剧烈,尿人绒毛膜促性腺激素(HCG)常呈阳性,后穹隆穿刺为不凝固血。3 .卵巢囊肿蒂扭转发生蒂扭转的卵巢囊肿中,最常见的是卵巢畸胎瘤,可有下腹包块史,突然发生下腹剧烈疼痛,常伴恶心,呕吐,发热甚至休克,卵巢囊肿蒂扭转后发生感染时,需与输卵管卵巢脓肿进行鉴别,检查时有腹肌紧张,压痛及反跳痛,妇科检查一侧附件区可扪及一张力较大
5、,边界清楚,触痛明显的囊肿,B超检查可辅助诊断。4 .卵巢子宫内膜异位囊肿有痛经,不孕,性交疼痛的病史,腹痛多发生在月经期,一般不伴发热,妇科检查可扪及子宫后位,固定,子宫后壁有触痛结节,宫撕韧带增厚,有痛性结节,附件区可扪及肿块,有轻压痛,可进行B超检查,腹腔镜检查则可明确诊断。妇产科典型病例分析一妊娠期糖尿病病史L病史摘要:黄*,女,30岁。主诉:停经38周、发现“血糖高”3个月。患者孕期未行规范的产前检查,停经25周在我院检查时发现血糖升高(OGTT阳性),嘱饮食控制,无多饮、多食、头晕、眼花、恶心、呕吐,今临近预产期,入院待产。以“妊娠期糖尿病”收入院。既往体健,无妊娠史,孕前无糖尿病
6、、高血压史。其母患糖尿病,无高血压病家族史。无遗传病家族史。2.病史分析:(1)关于妊娠期糖尿病的病史采集应着重于明确孕前疾病,糖尿病与妊娠发生的时间关系,糖尿病症状出现的时间、程度及伴随症状,糖尿病并发症出现的时间及症状等主要临床表现。更要重点询问有无糖尿病的急性并发症,如糖尿病酮症酸中毒。胎儿宫内情况也是病史采集必须了解的内容。(2)体格检查和辅助检查应注意了解全身情况、重要器官的功能状态、代谢状态,明确代谢紊乱的程度、微血管受累程度等。(3)病例特点;孕前无糖尿病史,其母患糖尿病。停经25周时发现血糖升高,嘱饮食控制。无自觉症状。体格检查1 .结果:T37oC,P92次/分,R19次/分
7、,BP11070mmHgo晚孕体态,神智清楚,查体合作;身高160Cnb体重73kg;全身皮肤黏膜无淤点淤斑,无黄染,皮肤弹性可;双肺呼吸音清晰,呼吸正常,双肺底未闻干湿啰音;心率92次/分,心界无扩大,心律齐,心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音;腹软,肝脾未触及;双下肢无浮肿。产科检查;宫高35Cnb腹围103Cnb胎位LOA,胎头浮,胎心136次/分;骨盆外测量各径线在正常值范围。2 .体格检查分析(1)查体特点:胎儿心率136次/分,宫高35cm,腹围103cm,胎儿发育与孕周相符。(2)无其他明显阳性体征,其诊断主要依靠病史及辅助检查。辅助检查L结果:(1) OGTT示:空腹血糖为4.9Om
8、mol/1、服糖后1小时血糖为11.95mmolh2小时后血糖为10.44mmoll.3小时后血糖为7.40mmollo(2) NST:8-9分,反应型。(3) ECG:窦性心动过速。(4)眼底检查:无明显异常。(5) B超:宫内孕单活胎,(胎儿双顶径9.3cm,胎儿股骨长7.6cm羊水指数23.2cm)胎盘度。(6) 血常规:WBC8.7X107L、N78%,Hb110gL,PLT187109Lo2.辅助检查分析:结合OGTT可明确诊断。诊断和鉴别诊断1 .诊断:(1) GiPO宫内孕38周,LOA(2)妊娠期糖尿病2 .诊断依据:孕前无糖尿病史,其母患糖尿病;停经25周时血糖升高,嘱饮食控
9、制,现血糖控制可,无自觉症状。3 鉴别诊断:(1)饥饿性酮症酸中毒:由于饥饿导致机体脂肪分解,产生大量酮体,导致酮症酸中毒。与高血糖酮症酸中毒最重要的鉴别点:一是既往病史不同,前者无糖尿病史,后者有明确的糖尿病史;二是前者低血糖、合并高血酮体及尿酮体,后者高血糖合并高血酮体及尿酮体,两者均可出现脱水、酸中毒的临床表现。(2)糖尿病合并妊娠:妊娠前已明确诊断为糖尿病,由于病程长,大部分病人妊娠时已经出现微血管病变,常合并胎儿生长受限,这一点与妊娠期糖尿病常合并巨大儿截然不同;由于微血管病变,常导致胎盘循环障碍,发生胎儿宫内窘迫,胎死宫内的危险性较妊娠期糖尿病高。合并妊娠高血压、慢性高血压的危险性
10、增高。根据妊娠前的病史、妊娠经过及体格检查进行诊断和鉴别诊断。治疗L治疗原则:积极补液、小剂量胰岛素静脉静脉滴注、纠正酸碱失衡和电解质紊乱。2.治疗方案:(1)大量补液,纠正低血容量。(2)小剂量胰岛素静脉点滴。(3)纠正酸碱失衡和电解质紊乱。(4)孕期监测:严密监测血压、肾功能、眼底和心电图检查、糖化血红蛋白,孕1820周行常规检查,核对胎龄并排除致命性胎儿畸形。孕晚期行胎儿监护、胎动计数、胎心监护、生物物理评分。(5)孕期治疗:严格糖尿病饮食,根据血糖水平调整胰岛素用量。动态监测空腹血糖、餐后血糖,根据不同孕周血糖变化调整胰岛素用量。强调个体化治疗。血糖控制良好的孕妇,停经40周以前结束分
11、娩。异位妊娠破裂出血病例分析病例摘要女性,29岁,下腹剧痛,伴头晕、恶心2小时于2000年11月5日急诊入院平素月经规律,4-5/35天,量多,无痛经,末次月经2000.9.17,于10月20日开始阴道出血,量较少,色暗且淋漓不净,四天来常感头晕、乏力及下腹痛,二天前曾到某中医门诊诊治,服中药调经后阴道出血量增多,但仍少于平时月经量。今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛,下坠,头晕,并昏倒,遂来急诊月经14岁初潮,量中等,无痛经。25岁结婚,孕2产1,末次生产4年前,带环3年。既往体健,否认心、肝、肾等疾患。查体:T36,P102次/分,BP8050mmHg,急性病容,面色苍白,出冷汗,可平
12、卧。心肺无异常。外阴有血迹,阴道畅,宫颈光滑,有举痛,子宫前位,正常大小,稍软,可活动,轻压痛,子宫左后方可及8cm6cm6cm不规则包块,压痛明显,右侧(-),后陷凹不饱满。化验:尿妊娩(),Hb90gL,WBC10.8109L,Pltl45X109/L.B超:可见宫内避孕环,子宫左后7.8X6.6cm囊性包块,形状欠规则,无包膜反射,后陷凹有液性暗区。分析一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断L异位妊娠破裂出血2 .急性失血性休克(二)诊断依据L有突发下腹痛,伴有急性失血和休克表现3 .有停经史和阴道不规则出血史4 .宫颈举痛,子宫左后可触及包块5 .B超可见囊性包块,后陷凹有液性暗区二、鉴
13、别诊断(5分)1 .卵巢滤泡或黄体囊肿破裂2 .外科急腹症:急性阑尾炎、穿孔3 .内科腹痛:急性肠炎、菌痢三、进一步检查(4分)L后穹窿穿刺4 .尿、粪常规5 .必要时内镜超声协助四、治疗原则(3分)L输液,必要时输血,抗休克6 ,开腹探查,清洗腹腔,左输卵管切除备注:手术所见:腹腔内积血700ml,子宫稍大,软,左输卵管增粗,直径约lcm,壶腹部膨胀充血,可见ICm大小破口,周围有血块。探查腹腔,取出血块约500ml,其中有绒毛样组织,约3X3CnI(如孕50天的胎囊),右附件(-),行左侧输卵管切除。输血400ml,术后平稳。术后病理:输卵管壶腹妊娠破裂。妇产科妊娠合并巨结肠报告及分析1一
14、般资料患者19岁,孕1产0,停经396/7周,腹胀1周,下腹痛Id于2012年1月14日急诊入院。既往及孕期均无腹痛、腹胀,恶心、呕吐等病史。定期产前检查未见异常。孕8个月出现便秘,每45日排便一次,伴有排气不畅。1周前无明显诱因出现肠管胀气,于腹部可自行见到肠型及蠕动波,无恶心、呕吐,无明显自觉腹胀、腹痛症状,自行应用开塞露后可排便,无排气。Id前下腹部出现不规律胀痛而就诊。查体:生命体征平稳,一般状态尚可,腹部膨隆,左上腹部可见面积约20CmXI5cm的肠型,并可见蠕动波,质软,无压痛,叩诊鼓音,肠鸣音弱,23次/min。产科查体:宫高36cm,腹围123cm,胎方位LoA位,胎心150次
15、min,胎动良好,头先露,浮动,未触及宫缩,胎膜未破。辅助检查:各项化验均无明显异常。产科彩超:子宫增大,宫内可探及一胎儿,胎头位于下方,双顶径9.8Cnb胎心、胎动(+),股骨长7.4cm,胎盘位于右侧壁,In级,羊水深度为4cm。因孕期未行腹部立位片检查。于2012年1月15日腰硬联合麻醉下行低颈式剖宫产术,术中探查见:子宫增大,逆时针扭转180。,其左侧为扩张的乙状结肠,肠腔直径约为15Cnb长约为30cm。纱垫排垫肠管,将子宫复位后,见子宫下段形成尚可,行低颈式剖宫产术,术中娩出一男性活婴,体重4100g,InIinAPgar评分10分,新生儿外观无明显畸形。术中探查双侧附件无异常。台上请胃肠外科会诊,考虑为“巨结肠”,因目前症状不重,且未行充分肠道准备,向患者家属交代病情后其同意另行治疗,并签字。术后补充临床诊断:子宫扭转、巨结肠。患者于术后第2天自行排气,未排便,但胀气症状明显缓解。查体:腹部膨隆,无压痛、反跳痛及肌紧张,叩诊鼓音,偶可见肠型及蠕动波,肠鸣音23次min。患者于术后第5日出院,排气、排便良好,无明显不适。产后42d回院复查,无腹胀、