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1、妇产科晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*曰胎儿宫内窘迫病史1 .病史摘要：*,26岁。主诉：停经35周，胎动减少2天。患者入院前2天无明显诱因出现胎动减少，无腹痛及阴道出血，外院检查未发现异常，孕妇自12周始在外院行产前检查，孕28周曾行胎儿心脏彩色超声心动图检查未发现异常。该孕妇平素体建，无高血压、心脏病及其他慢性病史。孕期无毒物、药物及放射线接触史，孕期无吸烟及被动吸烟史，家族中无遗传性疾病史。胎动减少前无性生活、无外伤及腹部外力作用，不伴头晕及其他不适。2 .病史分析：(1)胎动减少是患者的一个不确切的主观指标，应
2、嘱咐患者记录胎动次数。(2)应详细询问有无腹痛、腹胀、阴道出血及流水，有无头痛、头晕及发热，有无腹部外伤、性交及阴道出血史,检查中还应注意患者的血压及子宫张力情况，查找可能致胎儿宫内窘迫的原因。(3)病史特点：无明显诱因出现胎动减少，不伴腹痛及阴道出血。胎动减少前无性生活、无外伤及腹部外力作用，不伴头晕及其他不适。体格检查1 .结果：T37.2oC,P80次/分，R20次/分，BP120/80mmHgo孕妇身高1.56m,体重66kg；宫高36cm,腹围94cm,胎心120次/分；头先露，子宫张力无明显增高，宫体无压痛，阴道无流血、流水。2 .体格检查分析：(1)查体特点：胎心120次/分，宫
3、高36cm,腹围94cm,胎儿发育与孕周相符。(2)无明显阳性体征。辅助检查1 .结果：(I)B超检查发现胎盘后壁附着，胎儿双顶径为8.3cm,羊水平段6.6cm,未见胎盘早剥迹象。(2)胎心监护:胎心率120次/分，监测40分钟未及胎动，基线变异明显减少。2 .辅助检查分析：本患者胎心监护为无反应型，胎心率基线于正常低限;B超提示胎儿发育与孕周相符，未见明显畸形。胎动不良首选胎心监护，胎心监护异常可诊断为胎儿宫内窘迫。诊断与鉴别诊断1 .诊断：(I)G1Po,宫内孕35”周头位(2)胎儿宫内窘迫2 .诊断依据：(1)胎动明显减少，表示胎儿危险。(2)胎心监护NST无反应型。3 .鉴别诊断：需
4、与胎儿心动过缓鉴别；胎儿心率W120次/分.胎动及胎心率反应正常。本病例胎动明显减少，胎心监护NST无反应型，可排除胎儿心动过缓的诊断。治疗1 .治疗原则：寻找胎儿宫内窘迫的原因，祛除病因，密切监测胎儿情况，及时终止妊娠。2 .治疗方案：(1)给予改善子宫胎盘血流量的药物，如硫酸镁静滴。(2)一般治疗：左侧卧位，间断吸氧.(3)经吸氧、左侧卧位及改善胎盘血运后如胎心率无改善,胎动不恢复，应及时终止妊娠。胎儿脐动脉栓塞期待治疗病例分析脐动脉栓塞（Umbilicalarterythrombosis,UAT）是一种罕见的产科并发症，可导致胎死宫内等严重不良妊娠结局的发生。目前尚无明确的UAT临床诊疗
5、方案。本文现将山东大学齐鲁医院（青岛）产科收治的2例UAT期待治疗病例报道如下，以供临床医师参考。1病例简介病例1,女，35岁，G2P1,2008年经阴分娩一子，既往史无特殊。平素月经规律，末次月经2018年3月4日，孕期规律产检，NT超声、唐氏筛查、OGTT无异常。2018年9月4日（孕26周）胎儿系统超声提示胎儿发育符合孕周，未发现明显畸形，胎儿脐带可见脐静脉1条，脐动脉2条。2018年10月9日（孕31周）产科超声提示胎儿发育符合孕周，胎儿颈后见型脐带压迹，余未见明显异常。2018年11月13日（孕36周）产科超声提示胎儿发育符合孕周，胎儿颈后见“W”形脐带压迹;脐带横切及纵切仅见一条脐
6、动脉;膀胱左侧仅见一条脐动脉，右侧未见明显脐动脉回声，脐动脉S/D2.3,见图1。门诊胎心监护反应型。结合患者既往产科超声结果，考虑脐动脉栓塞可能，告知患者及其家属有突发胎死宫内风险，建议住院观察及时终止妊娠，患者要求门诊随访观察。患者家中计数胎动无异常，每周门诊产检两次，NST及胎儿生物物理评分均无明显异常。2018年11月26日（孕37+6周）产科超声示脐带内仍仅见一条脐动脉走形;脐带切面可见断续状条状高回声，宽约0.26cm,伴随脐带走行，其内无明显血流信号。门诊胎心监护可疑反应型。考虑存在胎儿窘迫，急症收入院行剖宫产分娩一男婴，体重2490g,Imin及5minApgar评分均为10分
7、。术中探查见脐带纤细，长约70cm,绕颈1周，绕躯干1周，扭转30周；脐带切面可见3个血管管腔，其中一条血管管腔内可见陈旧性血凝块。脐带及胎盘常规病理提示脐带其中一动脉血管内血栓形成并栓塞，见图Io病例2,女，33岁，G2P1,2013年因骨盆出口狭窄行剖宫产分娩一子，余既往病史无特殊。平素月经规律，末次月经为2019年5月28日，孕期规律产检，NT超声、唐氏筛查、OGTT无异常。孕24周胎儿系统超声提示胎儿发育符合孕周，未发现明显畸形，胎儿脐带可见脐静脉1条，脐动脉2条。孕30周产科超声提示胎儿发育符合孕周，未见明显异常。孕33+5周产科超声提示胎儿发育符合孕周，脐带横切及纵切仅见一条脐动脉
8、，脐动脉及大脑中动脉血流监测无异常，见1C。门诊胎心监护反应型。结合患者既往产科超声结果,考虑脐动脉栓塞可能，急症收入院并行促胎肺成熟治疗。住院期间NST反应型，胎动计数无异常，住院1周复查产科超声示胎儿发育符合孕周，单脐动脉及大脑中动脉血流监测无异常。充分告知继续妊娠及终止妊娠利弊风险后患者及其家属选择出院期待观察。门诊随访观察期间患者家中计数胎动无异常，每周门诊产检两次并于家中定期行远程胎心监护，期间NST均为反应型。孕36+1周门诊复查产科超声示脐带内仅见一条脐动脉走形，脐带中段走行迂曲，螺旋密集结构欠规则，脐动脉中段内径约2.4mm,流速增快，约95cms,余段脐动脉内径约3.9mm,
9、流速约3143cms门诊胎心监护反应型。因考虑单脐动脉局部狭窄伴血流速增快，结合患者孕周，于当日急症收入院行剖宫产分娩一男婴，体重2400g,InIin及5minApgar评分均为10分。术中检查见脐带长50cm,断端可见三个管腔，脐带中段水肿，水肿段脐带断端可见三管腔其一闭塞，见图1D。脐带及胎盘常规病理提示脐带其中一动脉血管内血栓形成并栓塞。图1超声及病理图片A：孕36周超声提示单脐动脉;B：脐动脉血栓形成并栓塞(HEXlO0)；C：产科超声提示单脐动脉，箭头所指为闭塞的脐动脉，内见不均质高回声区;D：脐带横断面，V=脐静脉，A=脐动脉，T=栓塞的脐动脉2讨论UAT发病罕见，其发生率在分娩
10、孕妇中约为1/1300,在围产期胎儿尸检中约为1/10000,在高危妊娠中达l250lo与脐静脉血栓相比，UAT更为少见，但其与胎儿窘迫、胎儿生长受限、胎死宫内等不良妊娠结局关系更为密切24。UAT的具体发病机制尚不明确，可能与脐带过长、脐带真结、脐带扭转等解剖学异常及血管机械性损伤以及原发性或继发性的母胎血栓形成倾向有关5oUAT的产前诊断主要依靠超声扫描。超声下常见的UAT脐带异常为单脐动脉，典型的超声影像学表现为“单手握橙”征，由闭塞的脐动脉及与之平行的单脐动脉及周边包绕的一条脐静脉组成6。本文报道的2例UAT未发现上述典型的超声征象，均为超声下发现单脐动脉以及回顾分析患者既往超声显示为
11、双脐动脉而做出的产前诊断UAT。因此，对于中晚孕期超声下显示为单脐动脉的患者,超声科及产科医师应考虑到UAT的可能性，及时识别UAT,避免不良妊娠结局的发生。UAT患者无特异性的症状及体征，常见临床表现为胎动及胎心监护的异常、胎儿生长受限等7。因临床罕见及研究资料有限，目前对于UAT的治疗策略尚未形成统一意见。多数产前诊断的UAT患者在确诊后选择短期内剖宫产术终止妊娠。DOnePUdi等8报道了1例产前超声诊断UAT者，患者因RH血型不合继发胎儿贫血在孕1935周接受8次宫内输血治疗，孕25+1周第5次宫内输血治疗后超声扫描发现脐动脉血栓形成，因监测胎儿宫内状况良好，后续又完成了3次宫内输血治
12、疗，于37周剖宫分娩一成熟男婴，无母儿并发症发生。本文报道的2例UAT患者，确诊UAT时均未足月，胎儿宫内状况良好，病例1因NST可疑反应型以及妊娠已足月，于期待观察13天后剖宫分娩，病例2因脐动脉局部狭窄及脐血流流速异常于期待观察17天后剖宫分娩，两例母儿结局均良好，无并发症发生。产前诊断UAT者选择期待观察需慎重，产科医生应将UAT的潜在风险明确告知患者及其家属并获得书面知情同意。期待观察期间，结合胎动计数、胎心监护、脐血流、大脑中动脉血流、羊水量、胎儿发育指标对胎儿宫内状况进行及时准确的判读。即使胎动计数和NST正常，也应定期复查产科超声评估脐血管及大脑中动脉的血流变化，协助判断终止妊娠
13、的时机。UAT与围产儿发病率和死亡率密切相关。产前诊断UAT主要依靠精准的超声扫描。产前超声发现脐血管数目异常者应引起临床医师的高度重视，避免遗漏UAT的诊断。对于母体和胎儿宫内状况良好者，严密监护下的期待观察具有临床可行性。妊娠期糖尿病病史1 .病史摘要：李*,女，26岁。主诉：停经33”周、多饮多食、消瘦2个月，伴恶心、呕吐1天。患者孕期未行规范的产前检查，停经25周在当地医院检查时发现血糖升高(具体结果不详)，未行进一步诊治。近2月来出现多饮、多食、伴乏力、消瘦，1天前出现头晕、眼花、恶心、呕吐，伴胎动减少，来我院急诊就诊，以“妊娠期糖尿病、酮症酸中毒”收入院。既往体健，无妊娠史，孕前无
14、糖尿病、高血压史。其母患糖尿病，无高血压病家族史。无遗传病家族史。2 .病史分析：(1)关于妊娠期糖尿病的病史采集应着重于明确孕前疾病，糖尿病与妊娠发生的时间关系，糖尿病症状出现的时间、程度及伴随症状，糖尿病并发症出现的时间及症状等主要临床表现。更要重点询问有无糖尿病的急性并发症，如糖尿病酮症酸中毒。胎儿宫内情况也是病史采集必须了解的内容。(2)体格检查和辅助检查应注意了解全身情况、重要器官的功能状态、代谢状态，明确代谢紊乱的程度、微血管受累程度等。(3)病例特点；孕前无糖尿病史，其母患糖尿病。停经25周时发现血糖升高，未行进一步诊治。孕晚期逐渐出现糖尿病的典型症状，未得到恰当处理，逐渐出现头
15、晕、眼花、恶心、呕吐等代谢紊乱的典型症状。伴胎动减少。体格检查1 .结果：T37.5C,P120次/分，R19次/分,BP80/50mmHgo晚孕体态，痛苦面容.反应迟钝，神智尚清楚，可应答问，查体合作；身高160cm,体重73kg；眼眶下陷，全身皮肤黏膜无淤点淤斑，无黄染，皮肤弹性差；双肺呼吸音清晰，呼吸深大，双肺底未闻干湿啰音；心率120次/分，心界无扩大，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹软，肝脾未触及；双下肢无浮肿。产科检查；宫高33cm,腹围103cm,胎位LOA,胎头浮，胎心136次/分；骨盆外测量各径线在正常值范围。2 .体格检查分析(1)查体特点：胎儿心率136次/分,宫高33cm,腹围103cm,胎儿发育与孕周相符。患者呼吸深大，提示在糖尿病的基础上出现了并发症，可能为酮症酸中毒。(2)无其他明显阳性体征，其诊断主要依靠病史及辅助检查。辅助检查1 .结果：(1)血生化：空腹血糖346mgL,阴离子间隙18mmolL、C02CP17.5mmol/L；BUN18mgL,肌酢0.8mgL(2)动脉血气：pH7.25,HC039mmol/L,尿酮体15OnIg/Lo(3)NST：基线150bpm,变异幅度IobPm,胎动后胎心加速5bpm;延长监护时间40分钟以上无改善。(4)ECG：窦性心动过速。(5)眼底检查：无明显异常。(6)B超：宫内孕单
