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1、妇产科晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*日胎儿能尾部巨大未成熟畸胎瘤病例报告1病例报告患者，27岁，因停经31周，胎儿畸形拟行引产术，于2016年1月19日入*大学*医院。患者孕14周超声检查发现胎儿能尾部包块，约2cmX3cmX3cm大小，实性，之后未再进行超声检查动态监测包块大小。孕30周于当地医院超声检查示:胎儿符合孕周，胎儿舐尾部向外突出一边界清楚的不均质囊实性肿物,大小约17.4CmXl4.2cm13.6cm,其内血流较丰富。根据超声检查结果，考虑未成熟畸胎瘤的可能性大，为行引产，1周后入住我院。否认家族遗传
2、病史，否认孕期接触放射性及有毒物质，否认孕期不安全用药史。平素月经规律，13岁初潮，月经周期30天，经期7天,G2P1,末次月经:2015年6月24日，早孕反应不明显。入院后超声检查示:胎儿符合31周，胎儿撕尾部探及15.9cm15.2cm14.6cm巨大囊实混合回声包块,以实性为主，实性部分探及丰富血流。胎儿发育异常（胎儿水肿、心包积液等），羊水过多。入院后行血常规、凝血功能、心电图等检查无明显异常，排除引产禁忌后，于2016年1月21日行依沙叫唳羊膜腔注射引产术。由于胎儿横位，且舐尾部包块较大，自然娩出困难，于3天后行毁胎术，引出一女死婴，胎儿加肿瘤质量约272Og,胎儿能尾部肿瘤约20C
3、mXl9cm,约占胎儿体质量的l3o肿瘤送病理检查示:胎儿（能尾部）未成熟畸胎瘤，II级，见图1。患者引产后子宫复旧可，阴道流血不多，无其他特殊不适及异常，于2016年1月25日出院。患者产后46天当地门诊复查，血肿瘤标志物及盆腹腔超声检查均未发现异常，目前患者仍在随访期间。图1胎儿能尾部未成熟畸胎瘤（HE义40）2讨论畸胎瘤是最常见的生殖细胞肿瘤。组织有成熟、未成熟或两者兼有之，多数为成熟型，少数为未成熟型，含有恶性组织的畸胎瘤约占4%20%1,2o畸胎瘤发生的部位包括颅内、口咽、舐尾部、纵膈、腹部和性腺，其中麟尾部是胎儿和新生儿畸胎瘤最常见的原发部位，发生率约为1/35000-1/4000
4、0活产儿3。舐尾部畸胎瘤好发于女婴，男女之比为1：44。畸胎瘤可伴有胎儿器官或系统的畸形，其中15%的觎尾部畸胎瘤合并有觎骨畸形和脊柱裂5。根据Altman法做尾部畸胎瘤可分为4型6,I型(47%)：肿瘤由尾骨向臀部生长，胎儿出生时舐尾部可见肿瘤，没有证据表明可转移；II型(35%)：肿瘤大部分位于舐骨外，同时向盆腔生长，转移的可能性很小;In型(8%)：肿瘤可在体外看到，但大部分向盆腔内及腹腔内生长，20%的转移概率；IV型(10%)：肿瘤只位于髓骨前，只向盆腔内生长，体外不现肿块。本例肿瘤位于体外，应为I型。在组织病理学基础上，根据未成熟及成熟组织的含量进行分级7,0级:仅有成熟组织可见，
5、无未成熟组织；I级：主要是成熟组织，未成熟性组织很少，每张切片只在1个低倍视野中见到；II级:未成熟性组织每张切片在13个低倍视野中观察到；III级:未成熟组织每张切片内4个以上的低倍视野中见到。根据病理学结果,该病例属于级。关于胎儿繇尾部畸胎瘤良恶性的诊断，超声检查具有敏感性高、误诊率低的特点8o超声表现为囊性，边界清楚，无丰富血流者，多为良性，肿瘤体积可以较大(文献报道最大者可达25Crn)。囊性为主的畸胎瘤需与脊膜膨出相鉴别。而未成熟畸胎瘤一般以实性为主，血流信号丰富，有动静脉痿形成时，血流会明显增快呈五彩血流，应与胎儿臀部膨出的脂肪瘤、血管瘤、横纹肌瘤及肉瘤等相鉴别。但影像学检查仅是肿
6、块形态学上的表现，最终确诊胎儿畸胎瘤良恶性是由病理诊断的。本例胎儿能尾部畸胎瘤体积较大，生长迅速，组织成分以实性为主，且肿块内血流丰富，影像学倾向于恶性，且病理亦证实为恶性。血清甲胎蛋白（AFP）及人绒毛膜促性腺激素（B-HCG）检测亦是协助诊断胎儿能尾部畸胎瘤的一种方法，并对肿瘤良恶性具有一定预示作用。其中含卵黄囊成分的未成熟畸胎瘤，母体血清AFP可升高，含滋养细胞成分者B-HCG可升高，而在成熟畸胎瘤中AFP及-HCG值多在正常范围内，故检测AFP及-HCG可在一定程度上评估畸胎瘤恶性程度及胎儿预后。本例患者在孕期检查中并未发现AFP、BTCG升高现象，可能与其肿瘤成分有关。因此，单纯以A
7、FP、HCG水平判断胎儿畸胎瘤的良恶性也是不确切的。撕尾部巨大恶性畸胎瘤导致胎儿或新生儿的死亡率极高，胎儿多在孕30周左右死于严重的心力衰竭，因此手术时机多选择在孕30周左右。但当因畸胎瘤出现羊水过多时，应根据情况及时处理，国外医疗机构多选择在出现羊水增多后实施剖宫产分娩，继而实施新生儿肿瘤切除术。由于医源性早产亦是导致新生儿死亡的原因，故手术后新生儿预后报道各不相同。国内一般建议孕期给予引产,引产时尽量经阴道分娩，若肿瘤过大（直径超过IOCm）可造成梗阻性难产，此时不能强行牵拉，以免损伤软产道，可在一定程度上行毁胎术。本例患者胎儿横位，且能尾部包块较大，自然娩出困难，给予局部毁胎术后胎儿及肿
8、瘤顺利娩出。总体来说囊性畸胎瘤预后较好，胎儿及新生儿存活率高，为避免难产或损伤的发生，建议肿瘤直径大于5cm的患者，行剖宫产术终止妊娠9,10。关于囊性畸胎瘤的治疗方法较多，可在产后为新生儿进行手术切除，亦可行胎儿宫内干预。胎儿干预已在一定方面取得成功，如胎儿宫内手术、肿瘤射频消融术、激光血管消融及酒精硬化术等。ShUe等11研究发现，囊性畸胎瘤具有较好的预后，但由于较大的肿瘤能够导致充血性心力衰竭、胎儿水肿和较高的围产期死亡率，故肿瘤体积与胎儿体质量比高者预后差。未成熟型畸胎瘤是恶性肿瘤，呈浸润性生长，可破坏周围组织及器官，故胎儿一般并非因肿瘤本身而死亡，常因对周围正常组织器官的浸润及破坏导
9、致胎儿死亡12o有研究显示，舐尾部畸胎瘤预后差的特征有：肿瘤生长迅速、肿瘤呈实性、胎儿水肿、AltnIan分型为In或IV型、Ki-67和PCNA阳性、尿路梗阻、存在未成熟神经组织、孕龄30周前诊断者和脊髓脊膜膨出等13o本例患者在孕14周首次发现撕尾部包块，在连续监测过程中发现包块生长迅速且体积较大，肿瘤呈实性，合并胎儿水肿、心包积液等，以上指标均提示为恶性肿瘤且预后差，故在孕31周给予引产。未成熟性畸胎瘤的生物学行为具有一定的恶性倾向，可能出现肿瘤浸润、转移。虽然该肿瘤来源于胎儿，但仍存在于母体子宫内，与母体（子宫）仅相隔一层羊膜，其是否会通过羊水、胎膜在母体形成浸润、转移等情况目前尚无相
10、关报道。因类似病例罕见，故母体的影响只能通过继续随访观察。目前产妇正在随诊期间，血肿瘤标志物及盆腹腔超声检查均未发现异常。参考文献略。阴道不规则流血病例分析1病例报告患者，54岁，因阴道不规则流血1年于2014年8月4日入我院。患者2013年8月出现不规则阴道流血，无阴道流液、腹痛，无排尿及排便困难，未诊治。2014年7月15日于我院就诊，妇科检查宫颈未见明显外生病灶。TCT检查未见异常，HPV检查示HPV高危感染。进一步行宫颈组织病理检查提示：宫颈恶性肿瘤，考虑为神经内分泌肿瘤，为手术治疗入院。既往糖尿病病史5年，口服药物治疗，血糖控制稳定。月经规律，初潮15岁，经期34天，周期3040天,
11、末次月经2014年3月。22岁结婚，G4P2o无烟酒嗜好，无恶性肿瘤家族史。一般体格检查未见明显异常。妇科检查:外阴、阴道正常，宫颈表面可见紫蓝着色，无明显外生病灶，子宫后位，正常大小，表面光滑，活动尚可，双侧附件区未及异常，三合诊未及异常。盆腔MRl检查示：宫颈肿物，应警惕宫颈癌（浸透肌层）；左侧解骨前缘病变。该患者左侧骼骨前缘无疼痛症状，查体局部无触痛，未进一步行骨显像检查。入院诊断为宫颈恶性肿瘤IBl期。2014年8月8日于我院全身麻醉下行腹腔镜下广泛性子宫切除+双侧附件切除+盆腔淋巴结切除+腹主动脉旁淋巴结切除术。术中见:腹腔脏器及盆腹腔肠管浆膜面光滑，乙状结肠与左侧壁层腹膜粘连。子宫
12、居中、萎缩，表面光滑，双侧附件外观正常，卵巢萎缩，主能韧带外观正常，无增粗及短缩。盆腔及腹主动脉旁淋巴结未及肿大。常规施术，标本剖视：宫颈管内病灶，直径2cm,侵及深肌层，近阴道穹隆，双侧附件未及异常，淋巴结未见明显肿大。术后病理检查：宫颈神经内分泌肿瘤,倾向小细胞癌，上缘达宫颈内口，下缘未达阴道穹隆，脉管内见癌栓。左右宫旁，阴道壁切缘未见肿瘤累及，淋巴结共29枚(右、左、腹主动脉旁)，均未见肿瘤转移(0/12,0/13,0/4)o免疫组化:神经细胞黏附分子(CD56)(+),广谱角蛋白(CK广)(+),细胞周期调节蛋白P16(+),高分子量角蛋白CK56(-),嗜铝粒蛋白(CgA)(),突触
13、素(Syn)(一),神经元特异性烯醇化酶(NSE)(+),P63蛋白(一)。术后诊断为宫颈小细胞癌IBl期，患者术后恢复良好，2014年8月28日出院。术后于2014年9月9日至2014年12月24日行多西他赛IOOmg,第1天，卡徒!600mg,第1天，静脉化疗，21天1周期，共化疗6周期。2015年2月患者出现胸背部疼痛，为持续性剧烈疼痛，影响活动。全身骨显像检查提示右后第4肋，第5、6胸椎，左骼骨多发核素浓聚。经CT检查证实胸5椎体及左器骨骨转移，其中胸5椎体病理性骨折。2015年3月13日开始行胸椎骨转移灶放疗，2015年3月19日行左骼骨骨转移灶放疗，同步顺箱每次30mg增敏化疗3次
14、，同时行嗖来麟酸4mg每月1次静脉滴注抗骨转移治疗。胸椎转移灶放疗剂量DT：3780cGy/21f,左骼骨转移灶放疗剂量DT：3420cGy/19f（拒绝继续左骼骨转移灶放疗）。放疗后患者疼痛症状消失，生活质量明显改善。2015年6月患者出现会阴区疼痛，影像检查提示右肺多个小结节影，不除外转移。坐骨、腰撕椎骨转移，给予腰椎、撕椎及坐骨骨转移灶姑息性放疗，同步顺箱化疗，并继续行嗖来瞬酸抗骨破坏治疗。目前患者无胸背部及会阴部疼痛等不适症状，生活质量良好,继续按期行双瞬酸盐抗骨破坏治疗中。2讨论宫颈小细胞癌（SCCC）属于宫颈神经内分泌肿瘤范畴1,是一种罕见的恶性肿瘤，仅占宫颈恶性肿瘤的1%3%2o
15、SCCC具有高度侵袭性，预后极差，目前无标准治疗方案。SCCC少见，有时可误诊为腺癌或鳞癌，影响治疗。因此认识这种特殊类型的宫颈恶性肿瘤的特征有重要的临床意义。2.1组织起源SCeC起源仍不清楚，目前主要有以下两种观点。一种观点认为正常宫颈组织学检查存在嗜银细胞，属于弥漫性神经内分泌系统（AUPD）的一部分，它可能发生恶变，形成伴神经内分泌分化的小细胞癌3。另一种观点认为SCCC常和鳞癌或腺癌混合存在，因胃肠道已有起源于内胚层干细胞的混合性神经内分泌癌的报道，故推测SCCC来源于宫颈上皮内具有神经内分泌功能的内胚层干细胞4O也有研究表明SCCC发病与HPV感染有关。MaSUmOto等5研究发现
16、，10例SCCC标本中HPV全阳性,其中9例HPVI8型阳性，1例HPVI6型阳性，提示HPV18型比HPV16型更常见。本文病例为HPV高危感染，提示HPV感染确实在SCCC的发病中起到重要作用。2.2临床特征SCCC恶性程度高，疾病进展快,早期就可以发生远处转移。确诊时60%80%已经存在淋巴结转移或远处转移，其中肝、肺、脑、骨等是最常见的远处转移部位6。回顾分析本病例，考虑术前即存在左侧解骨转移。故对于SCCC,即使早期病变，也应进行全面的检查,明确有无远处转移。本例患者治疗过程中骨转移灶增多，并出现右肺多发小结节，符合该疾病好发骨、肺等远处转移特点。SCCC主要症状为不规则阴道流血或接触性出血，与其他宫颈癌无明显差异。因较早出现远处转移，也有部分患者以转移灶引起症状为首发表现，部分病例合并有神经内分泌肿瘤的相关症状，如低血糖症、库欣综合征、肌无力综合征等。
