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1、妇产科晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位：*姓名:*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*日前次剖宫产瘢痕子宫的胎盘前置诊疗分析病例：孕妇庄某，24岁，左侧输卵管囊肿及阑尾切除术10年,2012年行剖宫产+右卵巢囊肿剥除术。既往月经规律，末次月经2016年2月26日，孕3产0剖1。停经7周当地妇幼保健院行超声检查提示：宫内早孕约7周。停经13周NT超声提示：胎盘位于子宫前壁，胎盘低置，定期复查。停经24周当地县医院超声：胎儿系统筛查未见异常，提示胎盘覆盖剖宫产瘢痕，外突，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口，建议转上级医院。外院三级医院超声提示：胎儿符合妊娠24周，胎盘覆盖子宫剖宫
2、产切口水平，该处局部肌层回声显示不清，上下范围约5.1cm,左右范围约5.5cm,局部胎盘略凸起，周围血流丰富。胎盘下缘完全覆盖宫颈内口，超过宫颈内口约2.6cm,胎盘内可一无回声区，范围33*2.6c,形态欠规则，内透声尚可。考虑孕周较小，继续期待治疗。2016年8月29日妊娠*周就诊医科大学附属第四医院,胎盘位于左侧壁，中下部偏厚，子宫左侧壁肌层变薄，胎盘与肌层分界不清晰，浆膜层模糊不清，局部突向浆膜外，局部似与膀胱壁分界不清晰，血流丰富，下缘覆盖宫颈内口，与宫颈前壁分界不清晰。超声诊断：妊娠约27周，活单胎胎盘位置异常（考虑完全性前置胎盘）胎盘中下段增厚，局部与子宫肌层、膀胱壁、宫颈前壁
3、分界不清晰（考虑胎盘植入）。核磁共振（MRl）所见：妊娠子宫，单胎，胎盘大部分附着于子宫右前壁，完全覆盖子宫颈内口，止于子宫后壁下段，子宫下段膨隆,肌层变薄，与胎盘之间分界不清，内见多发迂曲流空血管影,子宫下段与膀胱之间见流空信号影，宫颈两侧见多发迂曲血管影，膀胱内未见异常信号。检查结论：妊娠子宫，完全性前置胎盘;考虑凶险性胎盘植入。考虑患者妊娠263周出现前置胎盘植入、不排除穿透,经院内会诊启动多学科诊疗模式，请介入科、影像科、超声科、泌尿外科、麻醉科及新生儿科联合会诊，定于9月2日（周五）妊娠266周时行手术治疗终止妊娠，并充分沟通子宫切除可能性大、律师公正。因产妇及家属救治新生儿愿望强烈
4、，做好极早产儿新生儿复苏；充分准备血源（备16U红细胞悬液+180OmI新鲜冰冻血浆+IU机采血小板悬浮红细胞）。麻醉科建立动静脉通道、行硬膜外联合蛛网膜下腔阻滞麻醉;泌尿外科医生行膀胱镜检查见膀胱被子宫压迫、内突,局部粘膜充血、有增生血管，无出血，放置输尿管双J管；因为医院目前不具备杂交手术室，介入科团队在C型臂X光机下实施双侧骼内动脉球囊阻断术。纵行腹壁切口，打开腹腔，整个子宫下段桶形增大，子宫体前壁表面满布纵横怒张的血管，下段肌层菲薄，子宫左侧壁为重仅见浆膜层其下胎盘外凸；膀胱表面密布异形增生血管，膀胱致密粘连于子宫下段，膀胱后壁与子宫前壁粘连致密难以分离，试图从两侧分离，难以实施，期间
5、夹杂密集血管；后壁下段菲薄，张力极大，子宫两侧静脉粗大、怒张。胎盘大面积植入子宫前、后壁且侵及膀胱，宫颈及宫旁浸润较重，无法保留子宫，故术中与患者家属沟通行剖宫产及子宫切除术。在子宫体部胎盘较薄弱处行横切口取出胎儿，新生儿医生立即复苏。麻醉医生改全麻，子宫切除断端、阔韧带内及宫颈旁大量异形增生细小血管；子宫切除、分离膀胱时出现膀胱损伤2cm,泌尿外科医生行膀胱修补术。术中出血6000d,输注红细胞悬液20u,血浆2100毫升，冷沉淀10单位，血小板一个治疗量。患者返ICU,新生儿为极早早产儿，体重仅780g,生后2个月出院时体重已增至2000g。分析：二胎政策的全面放开，我们国家曾经的高剖宫产
6、率的恶果凸显出来，产科医生将面对越来越多的疤痕子宫再次妊娠孕妇。从早期的剖宫产切口瘢痕妊娠(CSP)到中、晚期妊娠的前置胎盘都风险重重，其中最棘手的就是凶险性前置胎盘的病例，即此次妊娠胎盘前置且着床于前次手术疤痕处，如并发胎盘植入可能在产前、产时及产后发生迅速而凶猛的出血，伴子宫破裂、毗邻器官如膀胱受侵、早产、胎死宫内等母胎并发症，大大增加了子宫切除率，甚至威胁孕产妇的生命安全，这是需要每一个产科临床医生都要面对并警惕的疾病。对于CSP这个疾病的早期诊断尤为重要。剖宫产子宫切口瘢痕妊娠是一个限时定义，是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠。其时限小于12周，该病的病史没有特异性
7、，首选超声进行诊断。通过超声提示子宫瘢痕处的肌层、孕囊位置及外凸情况进行分型，治疗原则早终止、早清除。该病例在妊娠早期没能诊断子宫切口瘢痕妊娠，与基层医院对该病认识不足有关。一方面，临床医生要对剖宫产瘢痕子宫可能发生子宫切口瘢痕妊娠有足够的认识，询问生育史要详细，当知晓有瘢痕子宫、怀疑早孕时,要告知超声医生需要关注妊娠囊的确切位置。另一方面超声科医生也要询问既往妊娠史和分娩方式，以弥补临床医生忽略的病史询问；要有能力通过子宫切口瘢痕妊娠的超声特点(1、宫腔内、子宫颈管内空虚，未见妊娠囊;2、妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层(相当于前次剖宫产子宫切口部位)，部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动;3、子宫前
8、壁肌层连续性中断，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄、甚至消失;4、彩色多普勒血流显像(CDFl)显示妊娠囊周边高速低阻血流信号。)及时、准确的进行提示;部分学者建议有剖宫产史的早孕期孕妇应该例行经阴道超声检查，如果发现孕囊在前壁偏下段附着，则应视为CSP,直到后续的超声随诊除外CSP的诊断；如果不能确诊或者高度怀疑需及时请上级医生会诊或及时转诊。对于超过12周、前次剖宫产的瘢痕子宫，如果妊娠早期没能诊断是否存在子宫切口瘢痕妊娠，当出现胎盘前置状态时，尽管尚不能确诊妊娠早期子宫切口瘢痕或是随着妊娠囊的逐渐增长后续覆盖在子宫切口瘢痕，应该仔细检查胎盘的位置（是边缘性还是完全性）及厚度（是否超过5
9、cm）、子宫肌层的厚度和连续性、彩色多普勒血流胎盘陷凹（血窦丰富与否）以及胎盘基底部血流、膀胱线是否连续，尤其关注宫颈的形态、血流以及宫旁的异常血流回声，核磁共振针对后壁胎盘以及宫颈、宫旁的血流更有优势，孕期、术前评估胎盘植入及其分型非常重要，可以通过诊疗计划影响到母婴结局。该患妊娠266周终止，术中证实手术时机适宜。针对凶险性前置胎盘或者子宫切口瘢痕妊娠、胎盘前置状态伴植入这个当今产科极危重的合并症，要达到最好的诊疗效果非产科独立之力所能实现，一方面患者要转诊能够实施母儿救治的三级医院，另一方面需要采取多学科协作MDT（multIpledisciplinaryteam）的诊断治疗策略，以保障
10、母婴安全。所以，对于前次剖宫产的瘢痕子宫可能会发生胎盘前置和或伴有植入，早诊断、早终止、早清除尤为重要，中晚期期待治疗时要系统评估，适时终止，及时转诊，以防母婴不良结局，对产科医生和超声科医生做好培训是当务之急。子宫肌瘤病史1 .病史摘要：张*,女，40岁。主诉：月经量多三年。患者既往月经正常，周期30天左右，经期4天，无痛经，每次月经来潮用卫生巾十多片。近三年来月经周期虽然正常，但经期延长至7天，且月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片，有血块，伴下腹坠感，经期感头昏、头晕、四肢无力。生育史：G2P1,10年前足月妊娠自然分娩；产后半年上环，因月经增多已于1年前取环，取环后月经量无明显减少。
11、发病以来，食欲尚好，有尿频、无尿痛，时感腰酸、无明显腰痛，大便正常，无明显消瘦。既往身体健康，无身体其他部位出血病史，无抗凝药物使用史。否认肝炎、结核等传染病史；否认药物、食物过敏史；否认外伤及手术史。月经：13岁初潮，周期7/30天，量中等，轻度痛经，白带正常；生育：l-0-2-lo家族史无特殊情况。2 .病史分析(1)在询问月经量多的病史中，应重点询问出血时间与月经的关系，有无停经史，出血持续时间、出血量、有无组织物排出，出血时有无阵发性腹痛，有无晕厥等。通过对这些症状进行详细了解，可初步判断出血是否为妊娠并发症、子宫腺肌病、子宫腺肌瘤、子宫肌瘤、功能失调性子宫出血等。(2)体格检查及辅助
12、检查要侧重于上述引起月经量增多常见疾病的鉴别。妊娠并发症往往有停经史，伴恶心等妊娠反应，出血时有阵发性下腹痛，可有组织物排出。子宫腺肌病、子宫腺肌瘤除有月经量增多外，还往往伴有痛经，出现贫血时可有头晕。功能失调性子宫出血可以发生在月经期，也可以发生在其他时间。(3)病史特点：三年来月经周期虽然正常，但经期延长至7天。月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片、有血块，伴下腹坠感。可见该患者月经经期延长，且经量增多的特点。体格检查1 .结果：T37.2,P90次/分，R20次/分，BPllO/80mmHgo一般情况可，发育正常，营养状况中等，表情自如，神志清晰，自动体位，检查合作；皮肤黏膜苍白，无黄
13、染；全身浅表淋巴结未触及；头颅及五官无异常，巩膜无黄染，睑结膜苍白；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，心肺体检未发现异常；腹平软，无压痛，无腹壁静脉曲张，肝脾肋下未触及；脊柱四肢正常。妇科检查：外阴发育良好，已婚已产式；阴道伸展性良好，黏膜无充血，分泌物少、色白、无异味；宫颈正常大小、质地中等、光滑；宫体前位、增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛；两侧附件无增厚感、未触及肿块、无压痛。2 .体格检查分析：（1）患者除贫血貌外，全身一般情况尚可。妇科检查宫颈质地中等、光滑，宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块、无压痛。
14、以上提示子宫病变可能。（2）体检特点：妇科检查宫颈质地中等、光滑、宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块，无压痛。其余无明显阳性体征。该患者的体检特点与病史特点相结合进一步提示此病例为子宫病变，确诊需结合辅助检查结果综合分析判断。辅助检查1 .结果：（1）血常规：RBC2.9109L,Hb54gL,WBC4.3109L,PLT189109Lo(2)B超：子宫大小12CnIX11CnIX10Cn,子宫前壁见5cmX5CnIX5cm的稍低回声区，宫底浆膜下见4cmX3cmX3cm稍低回声区，子宫后壁2.5CnIX2cmX2c稍低回声区，向宫腔内突出，宫腔线不规
15、则，双附件未见异常。(3)肝、肾功能，心电图，胸片及出、凝血无异常。2 .辅助检查分析：患者的实验室检查提示有中度贫血、血小板计数和凝血功能正常，盆腔B超提示多发性子宫肌瘤。子宫肌瘤的实验室检查常无特征改变，当有贫血时，则出现血红蛋白水平下降。盆腔B超检查是主要的辅助检查手段，并可协助诊断。诊断及鉴别诊断1 .诊断：(1)多发性子宫肌瘤(2)继发性贫血2 .诊断依据：(1)患者40岁，已婚已育女性。(2)主诉月经量多三年。(3)病史特点：月经量多三年、有血块，每次月经来潮用卫生巾十多片，逐渐多达30余片，经期延长，伴头昏、头晕、四肢无力。(4)体格检查特点；子宫增大，形态不规则、质地硬、活动好
16、、无压痛。(5)血常规；血红蛋白降低，红细胞减少，血小板正常。(6)B超：子宫增大，见多个稍低回声区，向宫腔内突出，宫腔线不规则。3 .鉴别诊断：(1)妊娠子宫：有停经史及早孕反应，子宫随停经月份增大变软，借助尿或血HCG测定、B超可确诊。(2)子宫腺肌病：有继发性痛经进行性加重的病史，子宫多呈均匀增大，很少超过3个月妊娠大小、质硬，也可有月经增多等症状，B超检查可有助于诊断。(3)功能性子宫出血：患者有月经多、月经紊乱的症状，但妇科检查子宫正常大小，B超等辅助检查均提示子宫和附件正常，无器质性病变存在。(4)子宫恶性肿瘤：好发于老年妇女，有不规则阴道流血及白带增多或不正常排液等症状，生长迅速，可出现侵犯周围组织的症状，子宫增大变软或有息肉状、质脆的赘生物脱出。可借助B超、宫颈细胞
