小学流行病学调查表(模版).docx

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1、小学流行病学调查表(模版)姓名:性别:年龄:单位:电话:1 .近14天内有无港台地区、境外旅行史和居住史:有O无O若有,您属于:隔离满7天,居家健康监测满3天();隔离满7天,居家健康监测未满3天();隔离未满7天()2 .近7天有无澳门地区旅居史:有()无()若有,您属于:不符合入境防疫标准();符合入境防疫标准()3 .近7天有境内高中低风险区旅居史,接触境内高中低风险区旅居史的人员:有()无()若有,您属于:高风险区();中风险区();低风险区(),填写优先级为高风险区中风险区低风险区4 .判定为新冠病毒感染者(确诊病例及无症状感染者)/疑似病例:是()否()若是,您属于:疑似病例O不符

2、合出院/舱标准O符合出院/舱标准,离院/舱未满7天O符合出院/舱标准,离院/舱满7天未满28天者O复阳患者(),如为复阳患者,核酸检测试剂盒临界值为:,CT值为:O5 .判定为密切接触者或密切接触者的密切接触者:是()否()若是,您属于:未满隔离期O解除集中隔离未满3日()解除集中隔离未满7日O解除居家隔离O6 .是否为应隔离管控人员或处于隔离管控期间:是()否()7 .是否为应居家健康监测人员或处于居家健康监测期间:是()否()8 .是否为居家健康监测人员的同住人员:是()否()9 .近7天内是否出现过发热(体温N373t),呼吸道可疑症状(如干咳、咽痛),乏力,腹泻,新发咽干、咽痒、嗅(味)觉减退等症状者:是()否()10 .是否为离开风险区域、重点疫情地区未满10日的人员:是()否()IL健康码是否为黄码或红码:是()否()若是,您属于:红码O黄码O12 .通信大数据行程卡是否为“非绿卡”:是()否()13 .是否为解除集中隔离未满7日的人员:是()否()14 .是否为高风险岗位从业人员:是()否()若是,您属于:闭环管理期间O脱离岗位未满7天()脱离岗位满7天,如脱离岗位满7天需提供解除隔离证明及解除隔离时核酸检测阴性证明。15 .7日内具有天津以外旅居史人员,是否向属地社区或旅店宾馆等落脚地报备:是()否()。本人确认以上情况属实。签字:

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