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1、填报科室主动呈报是口否1.投诉2.他人报告3.质量检查发现）发生时间年_月_日_时_分上报时间年一月一日一时一分（迟报原因：）报告人一、患者基本资料患者姓名性别年龄:患者陪护：口无陪护家班陪护职业陪护类别：口门诊急诊口住院（入院H期年月日床号住院号）事件前诊断：事件后诊断患者俏况不良事件发生前不良事件发生后生命体征BPHff1.1.1.gP次/分k_次/分1.JCRPrnnHgP次!分K_一次/分T_JC&识 清解口唔睡意识模糊口昏睡 浅昏迷昏迷深昏迷口港资 债峥状态其他清醒口嗜睡意识模糊口昏睡口浅昏迷昏迷深昏迷口谢安口钝静状态其他运动独立辅助支持限制在床/轮椅口独立辅助支持限制在床/轮椅残疾
2、无听力下降口行动不便口觇力缺陷其他口无听力下降行动不便觇力洪陷口其他其他说明二、当班贵任护士信息：.的名:年龄；工作年限；身份：在编口聃用进修口实习岗位：口护士长口护理俎长责任护士口助理护士学历：口中专口大专口本科其他职称：口护士护师主管护怵口副主任护师口其他不总步件发生时护士在病区的活动：口做治疗护理口交接班口巡视病房口护理文件书写其他三、事件类别跌倒坠床口用药错误口漏用药标本丢失识别卷拧错误口误吸/窒息口运送中病情变化口特殊药外渗化疗、钙剂、甘福醇等）口输液反应口输血反应口烫伤口烧伤（口火口电）口自杀走失口税器伤口血液/体液暴露口管道脱落医疗材料故附仪器故障投诉争吵/打架口其它5件发生地点
3、：口病房口治疔室口换药室口走廊口厕所口谪区外口其它事件目击：口无口有，目击者四、事件过程简要描述；五、事件Ir采取了磬绘9（防措口无口留Pfi伴口安全告知口床边护栏口警示标识口床边便器口躁动约束其他：月护理部茶*fr发生时的北念处理立即通知医生，时间：于时分通知医生：医生于时分看望患者。立即通知，口科室护士长口科主任护理部口院域导口院总值班口保卫科家属亲友口报告院感办报告医务科其他：立即采取防治措施：口收缴危险物品口加覆护理防范口予以劝蛆请家属亲友多注超口治疗处置要点：七、病人/害人对事件的反应（象止报告时）1.知情：口是口否原因2.抱Sa情况：口无口轻度口中度口1度八、件产生的影响（损伤认可
4、）1 .伤吉：口无口有非永久伤占；口挫伤口擦伤口骨折口皮肤坏死其他永久性伤害：口死r：口器官/级织功能障碍或缺失其他2 .不需住院口需住院W长住院口不需延K住院其他次足否产生医患纠纷口否口是纠纷情况4 .是否造成护理人员伤害否伤害情况5 .小件分娘o级口级m11ji口w级v级v级6 .若是跌倒请选择：践倒高危：口是口否：再次跣倒：口是口否：若有伤害，伤再严申度：口1级2级3级九、科宣时论分析清使用色竹图）十、科宝处理及改进意见，科室讨论后由护士长城写）护上长签名:JJ）:十一、科拧士长指导意见科护士长签名：口期：十一、妒理部/护理及=与安全Ir理委员会意见1.事件分级O级口1.级H级口H级口N级v级口VI级2.指导意见:护理郃签名：日期:注：此表一式三份,护理部、片区.病区各一份.丹护度部
