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1、2024世界丑生组织结核病整合指南：结核病及其共患病-H1.V解读(全文)摘要2024年4月，世界卫生组织发布了世界卫生组织结核病整合指南模块6：结核病及其共患病-H1.V，就HIV并发结核病的筛查、诊断、治疗、护理及预防的实施给出了具体建议，旨在减少HIV并发结核病患者的疾病负损、发痛率、病亡率。笔者针对该指南的重点内容进行解读供相关领域专业技术人员参考。在全球范围内，结核病仍是严重的公共卫生问题，是由单一传染性病原体导致死亡的主要原因之一。糖尿病、HIV感染、吸烟、营养不良和酗酒可能增加结核病患病风险，称为健康相关风险因素，当结核病和健康风险因素共存时，这些因索可视为共患病。所有共患病与结
2、核病的不良治疗结局和不利的社会经济影响有关。解决结核病患者的共患病、多重疾病和健康相关风险因素对于加速终止结核病疫情至关重要。2022年10月，世界卫生组织(WorkiHea1.thOrganization,WHO)发布了世界卫生组织应对结核病及其共患病合作行动框架，以强化应对结核病及其共患病的各类措施，将解决结核病共患病问题纳入到以人为本的患者关怀策略中。2024年4月，WHO在整合了最新的循证证据的基础上，发布了世界卫生组织结核病辂合指南模块6:结核病及其共患病-HIV(以下简称指南模块6-HIV)并同步推出配套的实施手册支持会员国实施以人为本的有效干措施，助力减少结核病及其共患病患者的疾
3、病负担、发病率、制亡率和经济负担。比起一般健康人群，H1.V感染人群(peop1.e1.ivingwithHIV,P1.HIV)相患结核病的风险高14倍C并发H1.V感染的结核病患者抗结核治疗转口更紫，抗结核治疗期间病亡率高2倍。实施整合的以患者为中心的诊疗、预防服务不仅是有效应对HIV感染并发结核病的有力抓手，也是实现WHO“终止结核病策略”(WHOEnd-TBstrategy)的关键步骤。尽管全球在推广TB/HIV联合管理活动以及在结核病预防、诊断、治疗相关科研方面取得了令人瞩目的成绩,但结核病仍然是P1.H1.V人群毋为重要的死因，在实施TB/HIV联合管理活动方面仍然存在重大的缺口。指
4、南模块6-HIV中就HIV感染并发结核病的筛杳、诊断、治疗、护理及预防的实施给出了具体建议，笔者针对指南模块6-HIV中的重点内容进行概括和解读。一、在P1.HIV人群中降低结核病负担通过对P1.HIV人群开展结核病筛杳、诊断、治疗和预防，减轻其结核病负担，指南模块6-HIV针对这四方面分别提出了推荐意见C(一)结核病筛查在P1.HIV人群中早期发现结核病对于降低发病率和病亡率至关重要。目前，共有4种推荐的P1.HIV人群结核病筛查方法，即WHO推荐的4种症状筛杳（WHO-recommendedfoursymptomscreen）C反应能白（C-reactiveprotein）、胸部X线摄片（
5、简称“胸片”）和WHo推荐的分子快速诊断试验（mo1.ecu1.arWHO-recommendcdrapiddiagnostictest,mWRD）0推荐意见1：P1.HIv人群每次到访医疗机构都应该筛查结核病（强烈推荐,证据信度非常低）。推荐意见2:在成年和未成年P1.HIV人群中，应采用WHO推荐的四症状筛查工具进行系统的结核病筛查，其中报告正在发生咳嗽、低热、体质量降低或盗汗的个体应该接受进一步的结核病或其他疾病诊断评价（强烈推荐，证据信度中等）。推荐意见3：在成年和未成年P1.H1.V人群中，C反应蛋白5mg1.可以被用于筛查结核拓（方条件的推荐，证据信度低）。推荐意见4：在成年和未成
6、年P1.HIV人群中,可以开展胸片筛杳结核病（有条件的推荐，证据信度中等）。推荐意见5:在15周岁以上推荐开展结核病筛查的人群中，在开展结核病筛杳和分诊过程中，可以启用计算机辅助阅片软件（CAD）代替册像学技师解读胸片结果（有条件的推吞，证据信度低）。推荐意见6：在成年和未成年P1.H1.V人群中，可以启用WHo推荐的分子快速检测技术筛杳结核病（力条件的推荐，证据信度中等）。推荐意见7：在结核病报告发病率10%的地区，对于在病房中住院的成年和未成年AIDS患者,应采用一种WHO推荐的分子快速检测技术开展系统的结核病筛杳（强烈推荐，证据信度中等）。（二）结核病诊断P1.HIV人群尤其是晚期A1.
7、DS患者，临床表现可能不典型，导致肺结核和肺外结核的诊断更加更杂。WHO推荐的快速诊断技术（mWRD）可以作为P1.H1.V人群、儿童、肺外结核人群确诊结核病的依据。推荐意见8：在出现血行播散性肺结核典型症状的HIV阳性成人和儿童中，GeneXpertMTB/RIF可以作为初始诊断工具，在血液中检测结核分枝杆菌（彳条件的推荐，证据信度非常低推荐意见9：在住院患者中，对于符合下列情况的H1.V阳性成人、青少年及儿童，WHO强烈推荐采用侧流尿脂阿拉伯I1.露聚糖测定法（1.atera1.f1.owIipoarabinomannanassay,1.F-1.M）作为活动性结核病的辅助诊断：（1）出现结
8、核病（肺结核/肺外结核）的典型表征和症状（强烈推荐，就F预的效果而言，证据信度中等）。发展成重症AIDS或病情加重（强烈推荐，就F预的效果而言，证据信度中等）。（3）无论是否发生结核病典型体征和症状，CD4+T淋巴细胞计数200个/山（强烈推荐，就干预的效果而言，证据信度中等）。推荐意见10：在门诊患者中，对于符合下列情况的H1.V阳性成人、青少年和儿童，WHO推荐采用1.F-1.AM作为活动性结核病的辅助诊断：（1）出现结核病（肺结核/肺外结核）的典型体征和症状，或重症（有条件推荐，就检测准确性而占，证据信度低）。无论是否发生结核病典型体征和症状，CD4+T淋巴细胞计数V1.oO个/3（有条
9、件推荐，就检测准确性证据而言，证据信度非常低）。推荐意见11：在门诊患者中，对于符合卜列情况的HIV阳性成人、有少年和儿童，WHO不推荐采用1.F-1.AM作为活动性结核病的辅助诊断:in未开展结核痛症状评价（强烈推荐，就检测准确性而占.，证据信度非常低）。（2）患者未出现结核病症状且CD4+T淋巴细胞计数未知，或患者未出现结核病症状且CD4T淋巴细胞计数4200个1.（强烈推荐，就检测准确性而言，证据信度非常低）。患者未出现结核病症状且CD4+T淋巴细胞计数在100200个1.之间（有条件推荐，就检测准确性而言，证据信度甘常低）。（三）为P1.HIV人群提供高质量的结核病治疗患有结核病的P1
10、.HIV人群尽早接受结核病治疗和抗逆转录病毒治疗（ART）对于降低病亡率、改善结核病治疗效果至关重要。推荐意见12:建议HIV阳性的结核病患者接受至少同HIV阴性患者疗程相同的每H抗结核治疗方案（强烈推荐，证据信度高）。推荐意见13：同时患结核病和组织胞浆菌病的P1.HIV人群应遵循WHO相关治疗指南开展抗结核治疗（有条件推荐，证据信度非常低）。推荐意见14:在H1.V和结核病负担均严重的地区，可以在具备结核病诊断能力的HIV医疗机构为P1.HIV人群提供抗结核治疗（强烈推荐，证据信度非常低）。（四）结核病预防明确应用结核病预防性治疗（tubercu1.osispreventivetreatm
11、ent,TPT）的群体，采用恰当的检测方法排除结核病是确保TpT有效开展的前提，而合理的TPT方案是保障预防效果的关健。推荐意见15:对于活动性结核病可能性低的成年和未成年P1.HIV人群,TPT应该作为HIV关怀服务包的一部分。对于正在接受ART、妊娠期女性、既往接受过抗结核治疗的P1.HIV人群,不论个体免疫抑制程度如何，即使在结核分枝杆菌潜伏感染（1.TBI）检测无法获得的情况卜,都应给予预防性治疗（强烈推荐，就估算的效果而言，证据信度高推荐意见16：在临床筛杳流程中报告目前出现咳嗽、发热、体质量减轻或盗汗任一症状，可能存在活动性结核病的成人和背少年H1.V感染者，应进行结核病和其他疾病
12、的评估，在排除活动性结核病的情况下，应给予TPT（强烈推荐，就估算效果而言，证据信度中等）。推荐意见17：可考虑给予正在接受ART的P1.HIV人群胸部影像学检查,对于影像学结果未见异常的个体提供TPT（有条件的推荐，就估算效果而宫，证据信度低推荐意见18：结核菌素皮肤试验（TST）或Y-干扰素释放试验（IGRA）都可以用于结核分枝杆菌感染检测（强烈推荐，证据信度非常低）。推荐意见19:结核分枝杆菌抗原皮肤试验（TBST）可以被用于结核分枝杆菌感染检测（有条件推荐，证据信度非常低）。推荐意见20：推荐采用以下方案进行预防性治疗，无论H1.V感染状态如何：6个月或22个月异烟肿每日服药方案；3个
13、月利福喷丁+异烟掰每周服药方案；3个月异烟肿+利福平每日服药方案（强烈推荐，就估算效果而言，证据信度中到高）。作为备选方案，还可以给予1个月利福喷丁+片烟骈每日服药方案或4个月利福平单药每日服药方案（有条件推荐，就估算效果而言,证据信度低到中等）。推荐意见21:在结核病高传播地区，对于不太可能罹患活动性结核病的成年和背少年P1.HIV群体，无论1.TB1.检测结果未知或阳性，至少应该给予为期36个月的异烟阴每日服药方案（isoniazidpreventivetherapy,IPT）c同时，无论是否正在接受ART治疗、免疫抑制程度、前期抗结核史及妊娠状况，都应该给予他们36个月的IpT干预（有条
14、件推荐，就估算效果而言，证据信度低）。二、在疑似或确诊结核病的患者中降低H1.V负担2022年，在全球新发结核病、且才H1.V检测结果的患者中，H1.V感染率达6.3%o在疑似或确诊结核病的患者中进行H1.V检测，为HIV感染的早期发现提供了战略性的切入点。（一）为疑似或确诊结核病患者提供HIV检测服务对所有疑似或确诊结核病患者开展H1.V检测和咨询服务，不仅是对患者个体健康的尊重和保障，更是对其伴侣、家庭乃至整个社会负责的重要举措。推荐意见22：应该对所有疑似和确诊的结核病患者提供HIV检测（强烈推荐，证据信度低）推荐意见23:应该对所有结核病并发HIV感染患者的家庭密切接触人员提供HIV检
15、测（强烈推荐，证据信度非常低）。推荐意见24：在HIV高负担地区，应该对所有结核病患者家庭成员及其他密切接触者提供H1.V检测（强烈推荐，证据信度非常低推荐意见25：在H1.V低负担地区，可以对所彳出现结核病典型症状的结核病患者家庭成员及其他密切接触者提供H1.V检测（有条件推荐，证据信度非常低）。推荐意见26:应该对结核病并发HIV感染患者提供性伴健康服务（PartnerSerViCeS）（强烈推荐，证据信度中等）。（二）为患结核病的P1.HIV人群提供HIV的治疗和护理在结核病与AIDS共病患者的管理中，提供HIV的治疗和护理是确保患者得到全方位健康支持的关键，国家结核病和艾滋病防治规划应
16、当积极扩大结核病患者获得晚期AIDS揽子综合护理服务的机会。推荐意见27:所有重症A1.DS患者都应该被给予一揽子的干琼措施，包含重大机会性感染的筛杳、治疗和（或）预防、快速启动ART及强化治疗依从性管理服务（强烈推荐，证据信度中等）。推荐意见28：P1.HIV人群应在抗结核治疗启动2周内尽快启动ART,无论CD4+T淋巴细胞计数如何。适用人群：成人和青少年（发生脑膜炎典型症状的情况除外）（强烈推荐，证据信度低到中等）。推荐意见29：对所有需要二线抗结核药物治疗的HIV感染并发耐药结核病患者,无论CD4+T淋巴细胞计数如何，应该在抗结核治疗开启后尽早（在抗结核治疗启动后8周内）启动ART（强烈推荐，证据信度非常低）。推荐意见30:所有罹患活动性结核病的P1.H
