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1、2024学生结核病E者复学政策对比研究及建设要点（附图表）结核病是严重威胁人类健康的慢性传染性疾病。世界卫生组织（Wor1.dHea1.thOrganization,WHO）2023年发布的全球结核病报告表明，2022年全球发现的新发结核病患者数为750万例，其中014岁患者约占12%。学校一直是结核病防控的重点场所，据中国疾病预防控制中心数据统计,20042021年全国共报告学生肺结核患者908171例，发病率维持在13/10万3110万之间II教室、宿舍等密闭环境内长时间接触为结核分枝杆菌的传播提供了便利条件，校园内一旦出现活动性肺结核患者，若不及时采取措施很容易造成校内传播，给正常教学秩
2、序带来不利影响。因此，学生被诊断为肺结核患者后，应根据不同的病情采取休复学管理。过短的休学时间不能让学生患者完成有效治疗、消除传染性，达不到结核病防控的目的，而过长的休学时间乂可能导致学生人际关系丧失和教育进度滞后，甚至造成学生家长因担心学业而逃避就医。因此，目前的各个国家和地区在青少年学生结核病管理政策与实践上存在着较大差异。本文通过分析中国与国际组织及部分国家的休复学政策，就学生结核病患者的更学政策研究进行分析探讨，同时也通过列举珠海市近10年来学生肺结核患者规范抗结核治疗后的病原学阴转情况作为参考，为校园结核病防控政策的修订提供依据。一、中国体复学政策现状分析（一）中国内地根据中国结核病
3、预防控制工作技术规范（2020年版）要求，学生被诊断为肺结核患者后，符合下述病情条件之一的学生肺结核患者须休学：（1）病原学阳性肺结核患者；（2）胸部X线摄片显示肺部病灶范国广泛和（或）伴有空洞的病原学阴性肺结核患者；（3）具有明显的肺结核症状，如咳嗽、咳痰、咯血等；（4）根据患者实际情况判断。对于已按上述标准休学的学生患者，经过规范抗结核治疗后病情好转，可根据以下情况复学：（1）病原学阳性肺结核患者及重症病原学阴性肺结核患者（包括有空洞/大片干酪状坏死病灶/栗粒性肺结核等）经过规范、全疗程治疗后达到治愈或完成治疗的标准。（2）其他病原学阴性肺结核患者经过2个月的规范治疗后，症状减轻或消失,胸
4、部X线摄片显示痛灶明显吸收；并在此基础上自治疗3个月末起，至少2次涂片检查均阴性且至少1次分枝杆菌培养为阴性（每次检查时间至少筋间隔1个月）。（3）如患者情况特殊，需由当地结核病诊断专家组综合判定。目前，我国采取的休豆学政策较为严格，一般病原学阳性学生至少需休学6个月以匕病原学阴性学生也要根据症状和影像学表现考虑休学，其优点是可以较为安全地控制结核病传播的潜在风险，但对学生的学业进度有较大影响，且很可能对学生的身心健康造成一定影响。（二）中国港澳台地区中国香港特别行政区政府卫生署在学校预防及处理结核病守则（学校篇；最新修订于2024年3月）中明确指出，当痰涂片阳性的肺结核患者开始接受抗结核药物
5、治疗时，传染性便会迅速降低。卫生署建议给予痰涂片阳性结核病患者2周或以上病假,进行隔离治疗.经医疗评估后，在随后的治疗期间患者可以正常上课，但学校必须采取预防措施，并建议患者完成6个月或以上的治疗。预防措施具体包括：当学校内有学生被诊断为结核病时，学校应与卫生署胸肺科诊所合作，评估是否需要安排校内其他人员接受检杳；并应根据实际需要，向学生和教职员提供有关结核病的健康讲座。这一标准在保证学生权利的同时也兼顾r公共卫生防控C中国澳门特别行政区则更重视个案的评估。中国澳门特别行政区政府卫生局建议诊断为痰涂片阳性的学生结核病患者应暂停上学，直至医生认为其不再具有传染性后方可申请复学。中国澳门特别行政区
6、的政策更加强调病患治疗效果的确认，着眼于降低感染风险。2023年中国台湾地区“疾病管制署”在结核病防治工作手册中明确指出，痰涂片阳性的学生结核病患者在取得医疗单位出具的阴转证明或卫生局开出的患者有效服药2周以上的证明单后，即可恢复上学,但患病学生仍需佩戴医疗级口罩直至其传染性消失。此外，中国台湾大学在2022年发布的该校结核病感染防治与管理办法中规定，痰涂片阳性的学生结核病患者须接受规范化抗结核治疗2周且痰涂片检查呈阴性，可解除隔惑。在取得诊断证明书并经保健中心认可后，学生可以申请复学。这一政策强调从诊疗与公共卫生安全两个层面出发，以审慎的态度看待患病学生的亚学。具体见表K1灯，年学astsm
7、3mitmi5:nru0e*ea1.K9*E1.QBtmV*3Mrw*ft*Csd夕ae*三w*r*S5RtM0三2,AWMn二、境外地区体冗学政策现状分析WHO及相关国家和地区对青少年学生结核病患者休学标准、厢离时长、休学时长、豆学标准和治疗要求等情况见表2。2rtMr.Wau索”。）*，*.*gc*aX”Ba食版wiBWmEEaagTaSSTMS1.6i,s5ZIME*Rs:1!恒,一trKwecw*a*.:0W-TffWeHH.*?)*s*a4Hrce1.NE*/OyS.rav*6.rars口出，？以工UX1t*rwaa个月rrM“月BkU(一)WHO2-3Z三!2KS.rW1.Xara
8、s11HuM*J1.2f1.M4TREtef1.MnUXMS7:WHo指南指出，学校是传播结核病的高风险场所，必须采取适当的预防措施，同时建议各国在确定学生结核病患者能否返校时，应进行个案评估，主要标准是完成治疗且临床症状及体征好转。2022年,WHO结核病综合指南强烈推荐，对于3个月至16岁的非严重结核病儿童和青少年，应使用缩短至4个月的治疗方案，并指出多数儿童结核病患者病情严重程度明显低于成人，采用短期治疗方案可能对儿童结核病患者更有益。此外，2022年WHO在结核病操作手册一儿童和育少年结核病管理模块中也强调，若儿童和有少年结核病患者在完成至少2周治疗后评估身体状况良好（主要指标包括：患
9、者没有明显不适症状或并发症,如发热、咳嗽、胸痛等；患者的体质量没有明显F降,营养状态基本良好等），应尽快重返学校，以尽量减少对其教育的干扰。但仍需坚持服药、定期随访，从而确保学生健康和保护他人安全。（二）美国美国疾病预防控制中心建议对病原学阳性的学生肺结核患者采取居家隔离，避免与他人密切接触，直到接受治疗至少2周不再具方传染性后方可解除隔离。待患者连续3次痰涂片检测结果均为阴性（通常在治疗24周后，实际临床中为3次样本间隔通常为12周不等），由专科医生基于疲涂片检测、临床症状和服药情况等证实肺结核病情得到控制后，可以考虑恢复上学，但仍须坚持服药，并采取预防措施,如规律复诊等。此外，美国疾病顼防
10、控制中心还强调在此期间要及时掌握患者心理和生活环境状态，结合患者本人及家长意见，兼顾身心健康因素方可做出复学决定。（三）欧洲国家WHO欧洲区域办事处在20152016年对28个WHO成员国家中欧洲国家的青少年学生结核病管理政策进行了系统调杳分析，发现有17个国家（61%）针对药物敏感结核病的青少年学生患者的政策指出，在涂片和培养结果均为阴性时（应间隔12周进行1次检测，连续3次），应允许复学。而其他的一些国家，如波兰、乌克兰及俄罗斯等欧洲东部国家则比较严格，规定痰涂片阳性的学生结核痛患者一般要隔离在医院完成全部治疗疗程（药物敏感结核病为3个月，耐多药结核病为6个月或以E）o（四）菲律宾、马来西
11、亚和秘鲁菲律宾国家结核病控制规划（NTP）指出，痰涂片阳性的学生结核病患者在服药23周后，传染性大幅降低，可以停止隔离。经医生同意，患者能够恢复日常生活，包括返回学校，但必须坚持服药。马来西亚的政策和菲律宾相似，根据马来西亚卫生部2021年发布的结核病管理（第四版）指南中的建议，痰涂片阳性的学生结核病患者经过24周的治疗后，单次痰涂片阴性即可返回学校。而秘瞥则要求痰涂片阳性的学生肺结核患者需在家隔底2个月，直至痰涂片阴性才能返回学校。三、敏结核病加范厦药后传染性的国内外研究进展结核病患者在接受规整化抗结核治疗多久后能甚本消除传染性一直是大家关注的重点问题，其中的难点是如何找到客观指标来判断患者
12、是否具有传染性。由于传染性与患者体内病原学情况、咳嗽的症状和频率及肺部病变类型等诸多因素息息相关，而依靠抗结核药物降低患者体内结核分枝杆菌传染性的基础性研究还很少，尤其是近期少有研究，对其作用机制尚不清楚。目前，大珞的研究主要集中在以下几个方面：一是规范治疗一段时间后，通过观察患者病原学检测结果的变化来判断其传染性。有研究发现，患者在治疗后的数周内，痰中抗酸杆菌的数量即可呈对数或半对数水平下降。Hobby等在肺结核患者痰抗酸杆菌显微计数的研究中也发现，纳入的27例患者在经过平均12.5d的药物治疗后，其每笔升痰液中的抗酸杆菌为可培养细胞单位数的对数值减1,其中，25例患者在28d内（平均156
13、d）为对数值减2oJindani等使用27种化疗方案（包括嚓乙酮、须基水杨酸、U比嗪酰胺、利福平、链骞索、乙胺醉和异烟肿的单用及2药、3药或4药联用）治疗124例肺结核患者，记录前2周痰液样本中结核分枝杆菌菌落计数情况，发现在排除无效方案后，菌落计数在第02天平均卜降T0422IOgIOCFUd,在第214天平均下降了01291og1.OCFUd,但不同治疗方案菌落总数的卜.降程度有所差异.二是患者经过一段时间规范治疗后，通过观察密切接触者的感染情况，以流行病学的证据来推测其传染性的变化，如BrQokS等以21例涂片阳性患者及其107名密切接触者为研究对象（治疗前74名密切接触者的结核菌素皮肤
14、试验为阴性），发现21例结核病患者经治疗2冏后返回家中，仅有2例患者涂片阴转，约21周后再次对其密切接触者进行结核菌索皮肤试验,发现仅有2名密切接触者阳转（明确为其他感染途径），其他患者仍为阴性。三是通过动物模型（豚鼠）来模拟传染过程，有研究通过导入不同类型患者的呼吸气给豚鼠，发现相对于接触未治疗患者呼吸气的豚鼠，接触治疗Id后患者呼吸气的豚鼠结核感染率大大降低（98%）,提示经过短时间规范抗结核治疗后，即使肺结核患者痰涂片及培养为阳性，其传染性也可能大幅降低。四是通过分析治疗后患者咳嗽症状的变化，间接分析其传染性变化。有效的抗结核治疗可以控制感染并减少渗出，从而缓解咳嗽。先前的一项研究发现，
15、患者治疗14d即可明显减少咳嗽症状，继续治疗2个月后将进一步减少。Tracey等研究观察了28例药物敏感结核病患者的咳嗽次数与治疗时间的关系，发现相较于治疗前期，患者抗结核治疗后的咳嗽次数明显减少（约为治疗前23周的50%）,这与1.oudon和Spohn的早期研究结果一致。以上研究观点基本认为，非耐药结核病患者在规范抗结核治疗后在较短时间内就没有传染性了，这个时间一般认为是2周（即“2周规则”）或2个月左右。但研究均有其局限性，因病原学阴性患者密切接触者的发病率和感染率可能也会较高，即使活动性结核病患者的细菌对数值在短时间的治疗后显著性降低，但仍有可能造成密切接触者感染挟至发病.综上，对于抗结核治疗后的传染性问题，应该综合
