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1、2024尿路梗阻后自发性牙周尿外渗病例分析与治疗原则（附图表）尿路梗阻后自发性尿外渗是一种因尿路梗阻导致的上尿路压力异常升高而出现尿液自发性外渗的现象C诊断时需排除因外伤、肾输尿管疾病或不当医疗操作等因素导致的尿液外渗尿路梗阻后自发性尿外渗常发生于肾周区域，但也可能出现在腹膜后输尿管走行区，甚至突破腹膜进入腹腔。由于发病率相对较低，临床上对该病的认识可能不足，若诊断不及时或治疗不当，易引发严重的并发症。本文总结了23例尿路梗网后自发性尿外渗患者的临床特点，为该疾病的诊治提供参考。1 .病例赍料回顾性分析2018-2020年就诊于长江大学附属第一医院，确诊为尿路梗阻后自发性肾周尿外渗的23例患者
2、的临床资料，其中男性15例,女性8例，平均年龄43.4（1971）岁.发病前均无明显外伤史、剧烈活动史，近期均未行泌尿系有创检查或手术。患者主要的临床表现为腰背部疼痛（18例，78.3%）、发热（10例，43.5%）、镜下/肉眼血尿（10例，43.5%）、下尿路剌激症状（9例，39.1%）、消化道症状（7例，30.4%）、急腹症（3例，13.0%）。2 .治疗方法与结果患者入院后，均常规行抗感染治疗（哌拉西林他唾巴坦）。感染控制后根据患者的具体情况选择个性化的治疗方法。,w11fMHfnmff1.M1c(,c,4；awm域液外*手气图像，1311示我周年液外，手寸1用像.ISE*便*6;KH用
3、税外,*学UK肾周尿外渗典型影像学图片有16例(69.6%)患者为泌尿系结石，有3例(130%)输尿管结石患者直接行UR1.,其中1例术后未见相关并发症，2例术后出现寒战、感染等全身炎症反应综合征(SIRS)相关症状，予以加强抗感染治疗后好转，其余泌尿系结石患者未见并发症发生。3例(130%)肿瘤转移患者均首选输尿管逆行置管，2例成功、1例失败，改行B超定位f肾穿刺造搂引流术。输尿管逆行置管的患者每3月更换D-J管1次，在2年随访期间均由于更换D-J管失败而行B超定位下肾穿刺造瘦术。1例(4.3%)前列腺增生患者因双肾积水、肾功能不全行导尿+双侧肾穿剌造术，复杳肾功能正常后行前列腺电切术；2例
4、(86%)UPJO患者行肾穿刺造屡术，留置造搂管】周后行腹腔镜下肾盂输尿管成形术；1例(4.3%)输尿管肿瘤患者行肾穿刺造瘦术，1周后行腹腔镜下输尿管癌根治性切除术。患者在入院治疗后1.2d发热症状消失，1.5d疼痛症状消失。术后3个月复查CT可见尿液外渗情况较前明显吸收，曳查肾功能均明显好转，术后患者均康更出院。3 .临床讨论替同尿外渗爱生途径尿液经肾脏学Ik索裂部沿出；尿液经矫裂的，尿管或将差处漂出.前者发生的主要原因是急性尿路梗阻所致肾盂内压力骤升，尿液返流至肾窦，这被认为是种生理性保护机制，通过减少肾内压避免肾盂高压损伤；后者发生的主要原因是结石通过时造成的直接损伤。临床检查本病起病急
5、，临床症状多不典型，以腰背部疼痛为主，容易发生误诊并延误治疗。腹部平片和B超筒便曷行，常作为询I诊第查的Ir选。较腹部平片和B超而言，CT平扫在诊断上具有优势，其可直观地显示尿路结石，包括一些间接征象，如肾孟输尿管积水扩张、肾周积液、肾脏肿大等。但CT平扫不能直接提供尿液外渗的证据，而CTU或磁共振尿路成像(MRU)能有效解决这一问题CCTU及MRU不仅能通过造影剂外渗间接提供尿外渗的证据，还能显示尿外渗的他围，对病因的诊断有很大帮助“静脉泌尿系造影(IVP)也可以显示尿液外渗部位，但属于方创操作，故多被CTU所替代。临床症状发病早期有肾绞痛或不典型腹部疼痛病史，伴彳肉眼血尿或尿常规结果异常等
6、；性痛发作给予解痉扩血管治疗无缓解，并逐渐加重或全腹蔓延；患侧出现腹痛、腹肌紧张、压痛及反跳痛等急性腹膜炎表现，患侧肾区叩击痛明显；影像学检杳提示肾孟输尿管积水、肾周渗液、尿路结石、腹腔积液等征象；实验室检杳多伴方血白细胞升高、血肌肝升高等。治疔原则该疾病首要的治疗原则为减轻肝脏内压力减轻压力的方法可以分为解除尿路梗阻和穿剌引流。故具体治疗方案可分为2种，一种是一期手术直接解除尿路梗阻；另一种则是一期引流，二期再针对痛因治疗。解除尿路梗阻的方法有多种，如在膀胱镜或输尿管镜卜.逆行留置输尿管导管或D-J管，以起到支挣引流作用；轻度尿外壮Ja者一若患者符合手术指征且已明确诊断，可一期行手术治疗原发
7、病；不能一期手术患者或量管失败的朦者一可于B超引导下行经皮肾穿刺造屡引流术；腹腔内尿液渗入较多时可同时行腹腔穿刺引流，避免尿外渗和尿液P1.流吸收引发并发症，待患者病因明确及感染控制后再针对不同病因治疗原发病。引起尿路梗阻的原因引起尿路梗阻的主要原因包括尿路结石、尿路内外肿病堵塞或压迫、腹膜后纤维化、前列腺增生、包茎、妊娠、静脉泌尿系造影检杳等。有文献报道以尿路结石引起的上尿路梗阻最为常见，约占总数的73%。治疗建议1 .泌尿系结石合并留积水的尿外渗Ir逸行B超定位下经皮特穿剌造瘦木，一方面行野外引流更易控制泌尿系感染，另一方面对于肾盂输尿管连接处、输尿管上段梗阻及肾结石患者，穿剌点尽可能选择
8、肾中盆将有利于后期PCN1.的顺利进行。对于中下段结石，也可先行经皮肾穿刺造髅术，二期行输尿管镜碎石术，术中可开放肾造髅管，避免引起集合系统高压，降低术中、术后尿脓毒症甚至感染性休克等并发症的发生率。2 .尿管外肿施压迫导致的尿外油首要原H1.是解除尿路梗阻，可优先考虑留置D-J管；对于输尿管肿瘤优先选用经皮肾穿剌造痛术，术后可经造管行顺行泌尿系造影，进一步明确诊断。输尿管肿瘤引起尿外渗的根本治疗方法是行肿病根治性切除术，必要时加用放疗、化疗以预防肿痛复发。对于尿路外肿瘤压迫所致尿外渗，应积极完善相关影像学检查及血清肿病标志物检查，以明确诊断并及时联系相关科室协助治疗。对于良性肿物压迫，如巨大
9、子宫肌痛、卵巢囊肿等，及恶性肿病未累及输尿管者，积极行原发病治疗后，有望在术后拔除D-J管或肾造搂管。对于恶性肿瘤晚期患者，无法行根治手术或已行手术治疗后发生复发或转移无法再行手术治疗者，则需终身留置D-J管或肾造搂，并定期更换。恶性肿痛术后引起的腹膜后纤维化可能导致肾积水甚至尿路梗阻后尿外渗，多发生在肿瘤中晚期，不能耐受输尿管松解术。若为特发性腹膜后纤维化，可行输尿管松解术，术的留置D-J管，也可行回肠代输尿管手术，局段PI肠抗返流方法可能取得较好的效果。良性疾病所致的尿液外渗如先天性输尿管狭窄、UPJO,良性前列腺增生症、重复肾畸形所致肾积水引起尿液外渗，应先解除尿路梗阻，行经皮仔穿剜造痰
10、术，后再处理原发疾病。对于其他少数罕见病因引起的尿路梗阻后尿外渗，如妊娠子宫压迫输尿管所致尿路梗阻后尿液外渗，则只能考虑行经皮肾穿刺造引流术，待胎儿娩出后再拔除肾造瘦管。急性尿路程阻后自发性野周尿外治对于发生急性尿路梗阻后自发性肾周尿外渗的患者，尤其是结石合并感染患者，应及早解除尿路梗阻，治疗上首选B超定位下经皮好穿剌造瘦术，其优势在于：一方面可以力效地控制懑染；另一方面对于输尿管结石所致尿路梗阻，期手术时可以有效减小肾盂内灌注压力从而减少术中、术后尿源性脓毒血症甚至感染性休克等并发症的发生。而对于某些无法去除病因的患者，如晚期肿痛患者，需定期更换引流管，但可能存在后期肿痛进展无法成功更换D-J管的情况。随着各级医院造瘦门诊的普及，B超定位下肾穿刺造搂及定期更换肾造樱管显得更加便捷疗效。小结：应尽快完善B超及CT检查以明确原发病因，及时处理原发病，治疗匕首选经皮肾穿剌造樱术、肾外引流作为首要处理措施，以解除尿路梗阻。来源：马沛莉,代海涛,张忠,等.尿路梗阻后自发性肾周尿外渗23例分析JO1.现代泌尿外科杂志,1.-42024-07-23.
