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1、人感染禽流感诊疗方案（2024年版）人感染禽流感（Humaninfectionwithavianinuenza）是由禽流感病毒中某些亚型（如H5、H6、H7、H9及HIo等亚型病毒中的一些毒株）感染人所引起的急性呼吸道传染病，临床症状因感染病毒的亚型不同而异，重症病例可出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和多器官功能衰竭，甚至死亡。全球每年均有人感染禽流感病例发生，为规范人感染禽流感的诊治，实现对病例的早发现、早治疗，减少重症和死亡，在人禽流感诊疗方案（2005版修订版）和人感染H7N9禽流感诊疗方案（2017年第1版）基础上，结合国内外研究进展和诊疗经验，制订本诊疗方案。一、病原学禽流感病毒属
2、正黏病毒科（Orth（）myxovius）甲型（A型）流感病毒属，病毒粒子呈多形性，其中球形直径为80nm-1.20nm,有囊膜。基于囊膜血凝素（三）和神经氨酸晦（N）抗原性不同，分成不同H亚型和N亚型。基因组为分节段的单股负链RNA。至今发现能感染人的禽流感病毒亚型有：H3N8、H5N1,H5N2、H5N6、H5N8,H6N1.H7N2.H7N3、H7N4,H7N5、H7N7、H7N9、H9N2、HIoN3、H1.ON5、H1.oN7、H10N8等。禽流感病毒对乙醛、氯仿、丙酮等有机溶剂均敏感。常用消毒剂（如氧化剂、含氯消毒剂和碘剂）、紫外线等均可迅速破坏其感染性。65（加热30分钟或100
3、C2分钟可灭活。二、流行病学人感染禽流感全年均可发生，冬春季多发。（一）传染源。主要为病/死禽和携带禽流感病毒的健康禽类，也可以为携带禽流感病毒的猪、牛等哺乳动物，感染禽流感病毒的人或其他动物也是可能的传染源。（二）传播途径。1.呼吸道传播。吸入含有禽流感病毒颗粒的飞沫或气溶胶感染。2.接触传播。通过接触感染的禽、其它动物或其分泌物、排泄物，或接触被病毒污染的环境或物品感染。（三）易感人群。人群普遍缺乏对禽流感病毒的预存免疫，但由于禽流感病毒具有较严格的宿主特异性，一般认为人群对禽流感病毒不易感，仅可造成少数个体暴露后感染和发病，特别是从事家禽养殖、运输、加工、交易等人群。三、发病机制及病理改
4、变（一）发病机制。H5、H7亚型禽流感病毒血凝素主要识别-2,3唾液酸受体（主要分布在人下呼吸道），H9N2亚型禽流感病毒主要识别-2,6唾液酸受体，部分H7、HIo和H3亚型禽流感病毒具有。-2,3和a-2,6唾液酸受体双结合特性。病毒可通过细胞内吞作用进入下呼吸道黏膜上皮细胞和I1.型肺泡上皮细胞，并在细胞核内进行转录和复制，形成子代病毒并感染其他细胞，感染严重者可诱发细胞因子风暴（如I1.-6、I1.-8、I1.-10.TNF-a、IFN-a、IFN-、IFN-Y、CXC1.9,CXC1.1.O和CC1.-2等明显升高），导致全身炎症反应，造成广泛组织和器官损伤，可出现ARDS、休克、脑
5、病及多器官功能不全等。（二）病理改变。靶细胞主要是II型肺泡上皮细胞。肺炎患者急性期肺部可见弥漫性肺泡上皮损伤，支气管黏膜坏死，肺泡内淋巴细胞浸润，可见散在出血灶、肺不张和肺透明膜形成，后期可见纤维组织增生。四、临床表现和实验室检查（一）临床表现。潜伏期为17天，个别可达12天以上。临床表现因感染不同亚型禽流感病毒而异。常表现为发热，体温可达39=C以上，伴咳嗽、头痛、肌肉酸痛，还可伴有恶心、腹痛、腹泻等消化道症状。重症病例进展迅速，多在发病57天出现肺炎，多有中至重度ARDS,部分出现休克、急性肾损伤、横纹肌溶解、弥漫性血管内凝血、RCye综合征、急性坏死性脑病细菌或真菌感染等并发症。轻者表
6、现为上呼吸道感染症状，如鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽等，或仅表现为结膜炎。人感染禽流感的预后与感染病毒的亚型有关，感染H5N1、H5N6、H7N9和H10N8者预后较差，病死率可达40%以上，还与患者年龄、基础疾病、并发症等有关。（二）实险室检查。1 .血常规：白细胞总数一般正常或降低，重症患者白细胞、淋巴细胞和血小板减少。2 .血生化：血清氨基转移酶升高（AST较A1.T升高更为明显）、乳酸脱氢的、肌酢、C反应蛋白、乳酸等升高，少数患者肌酸激酹、肌红蛋白升高、白蛋白明显下降。3 .动脉血气分析：ARDS患者血氧分压、血氧饱和度、氧合指数下降，酸碱失衡。4 .影像学检查：肺炎患者肺部出现弥漫性、多灶
7、性或斑片状浸润影，也可表现为节段性或小叶实变和间质性浸润。重症者可在短时间快速进展为双肺多叶段弥漫性磨玻璃影和实变，病变内可见“空气支气管征”，可合并胸腔积液。出现急性坏死性脑病时，CT或MR1.可见对称性、多灶性脑损伤，包括双侧丘脑、脑室周围白质、内囊、壳核、脑干被盖上部（第四脑室、中脑水管腹侧）和小脑箕质等。5 .病原学和血清学检查：核酸检测和病毒分离常用标本为鼻咽拭子、咽拭子、痰、气管抽取物、肺泡灌洗液和支气管灌洗液等呼吸道标本。（1）呼吸道标本中检测到禽流感病毒特异性核酸。（2）培养分离到禽流感病毒，并经亚型鉴定确认。（3）血清禽流感病毒IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期血清IgG抗体滴
8、度比急性期升高4倍及以上。五、诊断应结合流行病学史、临床表现和实验室检测结果进行综合判断：1 .疑似病例。具备上述临床表现者，同时具备以下流行病学史中任何一项；（1）发病前14天内，接触或处理过禽（尤其是病/死禽）及未经熟制加工的禽/蛋制品，或暴露于被禽的排泄物和分泌物污染的物品或环境；（2）发病前14天内，曾经到过有活禽交易和/或宰杀的场所；（3）发病前14天内，与人感染禽流感疑似或实验室确诊病例有过密切接触，包括共同生活、居住或陪护等；（4）发病前14天内，居住、生活、工作或到访过的地区曾出现异常病/死禽；（5）高危职业史：从事禽类饲养、贩卖、屠宰、加工、诊治等工作的职业人员；可能暴露于禽
9、流感病毒或潜在感染性材料的实脸室职业人员；未采取有效的个人防护措施，处置动物禽流感疫情的人员；未采取有效的个人防护措施，诊治、护理、调查、处置人感染禽流感疑似或实验室确诊病例的医疗卫生专业人员。2 .确诊病例。符合疑似病例者，且具备病原学和血清学检查阳性结果中任何一项：（1）禽流感病毒特异性核酸阳性；（2）培养分离出禽流感病毒，并经亚型鉴定确认；（3）血清禽流感病毒IgG抗体阳转或恢复期较急性期滴度呈4倍及以上升高。六、重型与危重型病例（一）重型。1 .成人符合下列任何一条：（1）出现气促，呼吸频率（RR）230次/分；（2）静息状态下，吸空气时指氧饱和度W93%；（3）动脉血氧分压（PaO2
10、）极氧浓度（FiCh）300mmHg（ImniHg=O.133kPa）；高海拔（海拔超过100O米）地区应根据以下公式对PaChZFiCh进行校正:PaO2ZFiO2X760/大气压（mmHg）；（4）临床症状进行性加重，肺部影像学显示2448小时内病灶明显进展50%者；（5）严重呕吐、腹泻，出现脱水表现。2 .儿童符合下列任何一条：（1）持续高热超过3天；（2）出现气促（V2月龄，RR260次/分；212月龄，RR250次/分；15岁，RR240次/分；5岁，RR230次/分），除外发热和哭闹的影响；（3）静息状态下，吸空气时指氧饱和度W93%；4）出现辅助呼吸（鼻翼扇动、三凹征）；（5）出
11、现嗜睡、惊厥；（6）拒食或喂养困难，有脱水征。（二）危重型。符合以下情况之一者：1 .出现呼吸衰竭，且需要机械通气；2 .出现休克；3 .急性坏死性脑病；4 .合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。七、鉴别诊断1 .主要与季节性流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、冠状病毒、肺炎支原体等其它病原体引起的呼吸道感染相鉴别，相应病原学检查阳性可鉴别。2 .伴有腹泻等消化道症状者应与腺病毒、轮状病毒、诺如病毒等病原体引起的感染性腹泻相鉴别，相应病原学检查阳性可鉴别。3 .伴有脑炎等脑病表现者应及时行脑脊液检查，并与其它病毒性脑炎如流行性乙型脑炎、单纯疱疹病毒脑炎、肠道病毒感染所致脑炎脑膜炎等相鉴别，相应
12、病原学检查阳性可鉴别。4 .伴有血小板降低表现者应与发热伴血小板减少综合征等相鉴别，大别班达病毒等核酸检测或特异性抗体阳性可鉴别。八、治疗（一）一般治疗。1 .按呼吸道传染病要求隔离治疗，疑似病例应单间隔离,相同亚型确诊病例可安置在同一间病房隔离治疗。2 .保证充分营养摄入，注意水、电解质平衡，维持内环境稳定。高热者物理降温，合理选用退热药物，儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂。咳嗽咳痰严重者给予祛痰药物。3 .密切监测生命体征，特别是静息和活动后的指氧饱和度等。对基础疾病相关指标进行监测。4 .根据病情进行必要的检查，如血常规、尿常规、C反应蛋白、生化指标（肝酶、心肌酶、肾功
13、能、肌酸激褥等）、凝血功能、动脉血气分析、胸部影像学等。5 .根据病情给予规范氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗（HFNC）。6 .抗菌药物治疗：有继发细菌感染征象时方可使用抗菌药物，应避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。7 .有基础疾病者绐予相应治疗。（二）抗病毒治疗。对疑似病例应尽早经验性给予抗流感病毒治疗，不必等待病毒检测结果。发病48小时内进行抗病毒治疗可减少并发症、降低病死率、缩短住院时间；发病时间超过48小时的患者依然可从抗病毒治疗中获益。1.神经氨酸函抑制剂。（1）奥司他韦（胶囊/颗粒）：成人剂量每次75mg,每日2次。1岁以下儿童推荐剂量：O8
14、月龄，每次3Qngkg,每日2次；911月龄，每次3.5mgkg,每日2次。1岁及以上年龄儿童推荐剂量：体重不足15kg者，每次30mg,每日2次；体重1523kg者，每次45mg,每日2次；体重2340kg者，每次60mg,每日2次；体重大于40kg者，每次75mg,每日2次。疗程5天，重症患者疗程可适当延长。肾功能不全者要根据肾功能调整剂量。（2）扎那米韦（吸入喷雾剂）：适用于成人及7岁以上青少年，用法：每次IOmgt每天2次（间隔12小时），疗程5天。原有哮喘或其他慢性呼吸道疾病患者不推荐使用吸入性扎那米韦。不推荐扎那米韦吸入粉剂用雾化器或机械通气装置给药。（3）帕拉米韦：成人用量为30
15、0600mg,小于30天新生儿6mgkg,3190天婴儿8mgkg,91天17岁儿童IOmgZkg,静脉滴注，每日1次，15天，重症患者疗程可适当延长。2 .RNA聚合酶抑制剂。（1）玛巴洛沙韦：适用于25岁儿童及成人，单剂次口.服，体重20kg至80kg的剂量为40口雄，体重280心的剂量为80mgo（2）法维拉韦：适用于成人，口服，第Id,每次1600mg,每日2次；第25d,每次600mg,每日2次。3 .血凝素抑制剂。阿比多尔：适用于成人，口服。用量为每次200mg,每日3次，疗程5天。目前，甲型流感病毒对金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议使用。（三）重型、危重型治疗。1 .治疗原则：在上述治疗的基础上，积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。2 .呼吸支持：(1)鼻导管或面罩吸氧。PaO2ZFiO2低于300mmHg的重型患者立即绐予氧疗。(2)经鼻高流量氧疗或无创通气。PaO2ZFiO2低于20()mmHg应给予HFNC或无创通气(NIV),无禁忌证的情况下，建议同时实施俯卧位通气，即清醒俯卧位通气，俯卧位治疗时间每天应大于12小时。(3)有创机械通气。一般情况下，PaCWFiCh低于150
