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1、2024全球细菌真菌耐药状况及应对策略(全文)摘要21世纪以来，抗微生物药物耐药已成为全世界最重要的公共卫生威胁之一。2023年5月27日第七十六届世界卫生大会达成泞个全球感染预防和控制战略，提出全球抗微生物耐药(AMR)行动计划的方向。本文概览全球微生物耐药现状和WHO抗微生物耐药全球研究议题要点，结合我国细菌耐药性变化趋势和耐药防控困境，探讨医疗机构临床与实验室的应对措施，提出多学科合作促进抗微生物药物合理应用是抗击耐药的必由之路。抗微生物药物耐药(antimiCrobiaIreSiStance,AMR)是指由于病原微生物发生变化导致治疗感染的抗菌药物无效。21世纪AMR构成了重大的全球威
2、胁，具有深远的经济和公共卫生影响1。根据英国抗菌药物管理委员会构建的预测模型推断，到2050年由于AMR而导致的死亡人数每年可达100O万以上2,因此有必要形成一个全球性的办调行动计划来解决这一棘手问题。2023年世界卫生组织(WOr1.dHCa1.thOrganization,WHO)第76届世界卫生大会就首个全球感染预防和控制战略达成了一致，其中抗微生物药物耐药性的防控是重要内容之一。该战略建立在WHO及其合作伙伴领导的近20年努力的基础上，为会员国指明了战略方向，以大幅降低卫生保健相关感染的持续风险。2023年11月18-24日第17个“世界提高抗微生物药物认识周”通过多层次多角度普及宣
3、传抗击细菌真菌耐药的重要性和必要性C本文就WHO全球微生物耐药性报告和耐药防控行动方案，结合我国当前状况进行要点解读。一、WHo2022全球微生物耐药性报告AMR是一种全球健康安全威胁。监测可靠的AMR数据对于制定健全的全球、区域和国家战略以遏制AMR、改善患者护理质量和加强卫生系统至关重要，需要各国政府和社会不同利益相关方采取协调一致的聘部门行动。2015年，世界卫生组织建立了全球抗曲药物耐药和使用监测系统(g1.oba1.antimicrobia1.resistanceandusesunrei1.1.ancesystem,G1.ASS),以监测常见细曲和侵袭性其曲的AMR,以及人类的抗菌药
4、物消耗量。G1.ASS旨在收集战略信息，为国家和全球层面的AMR应对提供参考。2022年12月9日，WHO正式发布了2022年G1.ASS报告3,这是自新型冠状病毒疫情开始以来第一份关于全球AMR的系统报告。2021年数据征集结束时，共109个国家及2个地区加入了G1.ASS-AMR,99个监测地区提供了关于AMR监测实施状况的信息，87个监测地区提供了2020年的AMR耐药率信息“该G1.ASS报告总结了2020年关于常见细菌AMR耐药率与趋势的数据，还提供了国家层面的抗菌药物消耗限的官方数据。该报告显示，2020年引起血流感染病原体的AMR水平非常高，76个监测地区报告的耐三代头胞菌素大肠
5、埃希菌和耐甲氧西林金黄色前萄球菌(methici1.1.in-resistantStaphy1.ococcusaureus,MRSA)引起血流感染的中位数分别为42%和35%与2017年相比，2020年血流感染大肠埃希前对美罗培南和三代头胞菌索耐药率、沙门菌属对环丙沙星耐药率、淋球菌对阿奇霉素耐药率增加了15%以Ho肺炎克雷伯菌对三代头抱菌素具有高度耐药性，而它是导致血流感染的第三大最常见病原体，可能会导致“最后一道防线”的碳青霉烯类药物使用率增加。耐碳青毒烯肠杆曲目细的(CarbaPenem-resistantEnterobactera1.es,CRE)的全球传播以及不动杆菌属对碳青霉烯类和
6、原基糖仔类药物的高耐药率(56%)均令人担忧。碳青斑烯类耐药细曲.呈现的多重耐药性常与治疗失败相关。2022年底美国疾病预防控制中心发布了新型冠状病毒感染对AMR影响的报告4,其中指出医疗保健相关耐药病原体导致的感染发生率显著增加，如：CRE检出率上升了35%,耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌(carbapenem-resistantAcinetobacterbaumannii,CRAB)检出率上升了78%,MRSA检出率上升了13%o在疫情大流行的第一年，AMR细菌导致的院内感染及相关病死率均增加了至少15%o疫情后，对抗真菌药物耐药的病原真菌快速增加，经全球医疗保健传播和气候变化促进地区性暴发的耳
7、念珠菌，受农业和其他环境中使用喋类杀菌剂选择骚动的理类耐药烟曲毒，以及非处方富含高剂豉糖皮质激索的抗真菌软膏不合理使用导致的耐药性毛癣菌等，提示应当瞥惕耐药真菌的出现及其耐药率的匕升5,6o:、抗微生物耐药全球行动计划优先议题2023年6月，根据抗微生物耐药全球行动计划的目标，WHO确定并发布了对减轻医疗机构抗微生物药物耐药性影响最大的相关优先研究议题70纳入优先研究的系列议题聚焦于以下4个方面：耐药感染的流行病学和负担、预防感染和耐药性出现的战略、如何在中低收入国家优化最佳战略以及优化诊断和抗菌药物使用。抗微生物药物耐药性优先研究的40项议题重点关注人类健康领域的抗微生物药物耐药性，特别是W
8、HO细菌重点病原体和真菌重点病原体（如耳念珠菌、烟曲霉和新型隐球菌），以及耐药性结核分枝杆菌引起的感染。研究议题共包含5个主题11个抗微生物药物耐药领域，覆盖预防（4项议题）、诊断（6项议题）、治疗和护理（11项议题）、交叉整合（12项以题）及耐药结核病（7项议题），其中与诊断相关的议题为6项，分别是：议题5,研究和评估快速即时检测试验（包括基于生物标志物的检验）和诊断模型，以区分细菌和病戡感染以及非感染综合征，这些检验和模型适用于资源有限的地区和不同的亚人群（包括儿童和新生儿）；议题6,研究和评估直接从阳性血培养瓶进行快速药敏试验和耐药性检测的表型和基因型方法，特别适用于中低收入国家；议题7
9、,研究和评估可以用于分离、鉴定、抗菌药敏试验和/或检测细菌病原体耐药性的诊断试验（包括基于多重检测试剂盒的试验和使用新技术的试炊），这些试验快速、（接近）床旁、经济，适用于资源有限的地区、不同业人群和各种标本类型；议题8,研究和评估快速（接近）床旁诊断试脸（包括抗原和基于多重检溯试剂盒的试验），用于检测对抗微生物药物耐药性至关重要的WHO真菌重点病原体（如耳念珠菌、烟曲霉和新型隐球菌），这些试验可用于资源有限的地区和不同的亚人群；议题9,研究和评估表型抗真曲药物敏感试髓的临床实用性和诊断准确性（包括确定最低抑菌浓度的流行病学折点和测试体外和体内抗真菌药物之间的协同作用）及其对临床结果的影响；议
10、题10,研究和评估淋病奈瑟菌耐药性检测的新型快速床旁分f和非分子检测，以及最佳检测和筛选方法（包括自测）的效果及执行情况，以减少不恰当的抗微生物药物处方和抗微生物药物耐药性的出现。这些优先研究议题是指导决策者、研究人员、资助者、实施伙伴、行业和民间组织发现新证据，为抗微生物药物耐药性政策和干瓶措施提供信息，共同努力解决抗微生物药物耐药性问题至关重要的环节，旨在促进更广泛掌握抗微生物耐药性的流行病学和负担、研究预防感染和耐药性出现的战略、优化诊断和抗微生物药物等。WHo根据可持续发展目标的时间表，计划2030年前在全球范困内完成所推荐的研究议题。三、我国遏制微生物耐药国家行动计划我国的微生物耐药
11、形势同样不容乐观。2022年10月25H,国家卫生健康委等13部门联合制定了遏制微生物耐药国家行动计划（2022-2025年）8。文件指出，虽在上一版计划（20162020年）实施后我国微生物AMR取得了一定的成效，但目前仍面临挑战，包括部分港见院内感染的微生物耐药率居高不下，新的耐药机制不断产生，全球抗微生物药物研发进展缓慢，技术革新尚显不足，地区和机构之间耐药防控水平存在型异，耐药对健康影响问题凸显等。因此，新计划的总体要求为坚持预防为主、防治结合、综合施策的原则，聚焦微生物耐药存在的突出问题，创新体制机制和工作模式，有效控制人类和动物源-E要病原微生物耐药形势。在20222025年主要达
12、成以卜.目标：（1）医疗机构内耐药菌感染及社区获得性耐药菌感染发生率持续下降及人类和动物源主要病原微生物的耐药率持续降低或耐药增长率下降等指标；（2）研发上市全新抗微生物药物13个，研发新型微生物诊断仪器设备和试剂510项；（3）初步建立适合我国实际的临床抗微生物药物敏感性折点标准体系。新计划也进一步指出，目前的主要任务仍以坚持预防为主，降低感染发生率，同时加强微生物耐药防控的科技研发。力争至2025年，应对微生物耐药的国家治理体系基本完善，公众微生物耐药防控相关健康素养大幅提升，医疗丑生和动物卫生专业人员微生物耐药防控能力显著提高，人类和动物抗微生物药物应用和耐药监测评价体系更加健全，抗微生
13、物药物合理应用水平进一步提升，微生物耐药防控的科学技术研究进一步加快、国际交流与合作深入推进。中国细菌耐药监测网（Chinaantimicrobia1.survei1.1.ancenetwork,CHINET）近3年的结果显示，我国部分耐药菌的检出率已经呈现逐年卜.降趋势9,如MRSA（2020年检出率为31%,2022年为28.7%）,但易导致院内感染暴发的耐药革兰阴性菌的检出率仍较高，如耐碳苛霉烯肺炎克宙伯菌（CarbaPCnCm-resistantK1.cbsie1.1.apneumoniae,CRKP）检出率近3年始终为24%左右,其中在2022年难治性（difficu1.ttotre
14、at,DTR)肺炎克雷伯菌的检出率也高达24.4%,导致临床治疗中仅有黏菌素、替加环索及新型的B内酰胺类能抑制剂豆合制剂可供选择；铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为22.1%和17.6%,但DTR铜绿假单胞菌的检出率也已经达到5.8%,需进一步加强综合管理措施。2023年11月20口，全国细曲耐药监测网(Chinaantimicrobia1.resistancesurvei1.1.ancesystem,CRSS)发布f2022年全国1997所医疗机构的细曲耐药监测报告10。监测结果显示，三代头胞前素耐药肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌检出率呈现逐步下降趋势，分别从2014年的36.9%和5
15、9.7%逐步下降至2022年的27.7%和48.6%oMRSA检出率近年呈现缓慢下降趋势，从2014年的36%逐步下降至2022年至28.9%。2022年青霉素耐药肺炎傩球菌、万古霉索耐药屎肠球菌及碳青毒烯类耐药大肠埃希菌检出率分别为1.2%、1.7%及1.5%,近年来一直维持在较低水平。2022年碳育霉烯耐药铜绿假单胞菌的检出率为16.6%,CRAB的检出率为53.4%,CRKP检出率为10.0%,较2021年11.3%卜.降了1.3%,从2014年的6.4%至2021年的11.3%一直呈上升趋势，2022年第一次出现下降趋势。CARSS网涵盖全国各大省市近2000家三级和二级医院，CH1.
16、NET成员单位73家，以国内大型三甲教学医院为主；二者技术指导规他和判断标准是一致的，推测结果差异主要源于监测网成员单位构成不同。CHINET近3年碳百霉烯类耐药肺炎克福伯菌检出率为24%左右，CARSS检出率仅为10.0%,可能与前者以医院感染菌株为主，而后者包含更多的社区来源菌株有关。整体上与2014年相比，三代头胞菌素耐药大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的检出率分别下降了11.1%和9.2%,碳青零烯类耐药铜绿假单胞菌的检出率下降了9%,甲氧西林耐药金黄色葩萄球菌的检出率下降了7.1%,其他重要耐药细菌的检出率也呈缓慢卜降趋势C其原因可能与近年来医疗机构积极落实国家关于抗菌药物临床合理应用政策、加强医院感染控制所取得的成效相关。随着医院内抗曲药物应用的规范化管理及合理应用，实验室与临床沟通能力的加粥以及耐药菌感染预防控制意识的加强，一定程度上遏制了耐药细曲的流行播散。另方面，CARSS网对2021年新注册入网（未开展监测）医
