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1、2024前交叉韧带损伤修补术的进展要点(全文)前交叉韧带(anteriorcruciate1.igament,AC1.)损伤是一种常见的膝关节运动损伤，可导致膝关节功能受损，继发半月板和关节软骨损伤。随着国内全民体育活动参与度的提高，AC1.损伤逐渐呈现高发病率、低龄化的趋势，AC1.重建术能有效恢复膝关节稳定性和运动功能，是目前首选的AC1.损伤治疗方式。AC1.重建术虽临床效果优良，但仍存在诸多问题，随着病理生理学的发展、关节镜技术的改进、手术适应证的精选，AC1.修补术作为一种生理干扰小、具有潜力的AC1.治疗手段，再次成为焦点。本文从AC1.损伤修补术的历史演变、适应证、现代主要技术和
2、局限性等方面对前交叉韧带损伤修补术的进展进行综述C一、AC1.损伤修补术的历史演变AC1.损伤最早是由占希腊人描述的。1895年，MayoRObSon报道了第一例AC1.修补术，他在股骨连接部位使用猫肠线重新连接AC1.两个断端，患者术后功能恢复效果显著2。在20世纪70年代和80年代，一期AC1.修复被进一步完善，最终开放式AC1.修补术成为当时AC1.治疗的主流1司。开放式AC1.修补术的早期结果令人满意4,但中期随访即出现严型问题，5年时的再撕裂率为50%,且术后关节不稳定、再损伤、松弛发生率很高5。因此，20世纪90年代，开放式AC1.修补术几乎完全被放弃，转而采用AC1.重建术。随着
3、全民健身和体育运动的发展,AC1.损伤有逐年增加的趋势,据统计6,人群AC1.损伤的患病率为68.6/10万，年青患者多见。AC1.损伤将导致膝关节不稳，继发半月板、关节软骨损伤，影响关节功能，远期形成骨关节炎。AC1.重建术的短期结果通常很理想，大多数患者恢复良好的膝关节功能，但中长期随访显示,AC1.重建术后发生骨关节炎(OSteOarthritis,OA)的风险并未降低8,大约20%至50%的患者将在10至20年内出现骨关节炎的症状9。临床研究发现，仅65%的患者运动能力恢复到受伤前的水平，55%的患者恢熨到竞技运动10,25岁以下患者的AC1.再损伤率为21%,重返竞技运动的运动员的A
4、C1.再损伤率为20%1.1.1.,此外，AC1.重建术还存在供区并发症(如胭绳肌腱力量丢失和膝前疼痛12-15)、骨隧道扩大【16-17、内固定失效18-19、本体感觉恢复不足20、移植物血管化不足21-22、移植物松弛23-24等问题，鉴于AC1.重建术仍存在一系列的临床问题，AC1.一期修曳的概念重新引起了人们的兴趣。与AC1.重建术相比，由于保存了天生的AC1.组织，AC1.修补术具有很多明显的优势，包括手术创伤小、治疗成本低、恢复时间短，避免了自体取腱的损伤和较大的重建骨隧道，因而降低了取腔区并发症、肌力下降、感染和术后痛痛，诚少了骨质的损失。由于AC1.含有由胫神经支配的机械感受器
5、，保留自然的AC1.结构或其残端有助于改善膝关节的本体感觉，从而降低再次损伤韧带和半月板的风险，这对于康复训练和运动恢复尤为重要25-28。而且，如果AC1.修补失败，仍可选择AC1.重建术作为后续手术，这与AC1.肃建失败后只能进行预后更紫的翻修市建手术相比，显然更具有优势29。此外，AC1.修补术对远期关节功能恢复和降低骨关节炎的风险方积极作用30。对于儿童患者而言，AC1.修补术还有助于保护生长板31-33。二、AC1.修补术的适应证急性AC1.损伤时，愈合相关细胞因子的基因表达高，愈合潜力大。随着时间的延长，细胞因子浓度下降，愈合能力降低.因此，对F慢性期AC1.损伤，不支持AC1.修
6、补手术34。急性期近端AC1.损伤旦残余韧带质限良好，是理想的修补手术适应证。基于MRI改口的Sherman分类将AC1.损伤撕裂分为近端（I型和II型）、中间（In型）和远端撕裂（IV型和V型）。I型（股骨切迹顶部的Ae1.撕脱损伤），II型（75%-90%远端韧带完整），III型（25%-75%远端韧带完整），IV型（10%-25%远端韧带完整），V型（V10%远端韧带完赘）35-36U关节镜检杳既可明确撕裂的部位，又可以评判残余韧带的质量，研究发现，90%的I型撕裂和88%的蛆织质fit好的II型撕裂修补成功，而只有23%的组织质量一般的II型撕裂、0%的组织质量差的II型撕裂和14%的
7、In型撕裂可以修补36。因此，只有AC1.损伤急性期组织质豉较好的近端撕裂（I型和II型）才具有更高的修补可能137-38。在确定是否行AC1.修补时，还需要考虑患者的年龄、性别、活动水平以及个人偏好。虽然有研究指出愈合反应与年龄有关，年幼动物的细胞与吉春期以及成年动物的细胞相比，展现出更强的增殖和迁移能力，临床上较年轻的患者通常也有更好的愈合效果。然而，也方研究显示，年轻患者接受AC1.修补术的失败风险更高，其三年内的失败率高达48.8%。鉴于以上争议，建议年轻患者在进行AC1.修补术时应更加速慎39。此外，AC1.修补术在高中生、大学生、职业运动员或军人等群体中尚未进行深入研究,这些高弼度
8、活动人群中的成功病例报告将限，建议在这些群体中谨慎进行AC1.修补术。同时，有研究显示AC1.修补术在性别方面存在差异，相较于男性，女性在AC1.修补术后的肌肉力量和功能恢复更快40。总的来说,在AC1.修补术时，应当制订严格的纳入标准C三、现代AC1.修补术的主要技术1、内环境稳定增强修复技术AC1.残端主要构成为纵向纤维，缝合过程中线材易于沿纤维束纵向滑移。因此，仅对AC1.残端进行修复并不能有效改善术后矢状面的松弛现象，也无法显著降低术后失败的风险411通过在股骨侧和胫骨切迹之间增设维合桥梁，可显著改善矢状面的松弛情况，尤其是对于韧带的中央及前部区域而言。采用不同种类的缝合材料会对修复效
9、果产生不同影响。相比之下，使用不可吸收的线材进行修复，其强度表现显著优于可吸收线材。例如，在猪模型的实验中，运用不可吸收线材进行缝合明显提高了修复的强度42。类似地，在绵羊模型中，应用聚乙烯胶带不仅提高韧带的抗拉伸强度，同时也增强了植入物的刚度，从而优化了修复后AC1.的生物力学特性43。综上所述，运用不可吸收线材或聚乙烯胶带，将AC1.从股骨端桥接至胫骨端，能够有效提升AC1.的稳定性，分散卜一肢承受的压力，增强整体的修复效果、(1)动态韧带内稳定技术(DynamicIntra1.igamentarystabi1.isation,DIS)AC1.损伤后，胫股关节会出现前后响的平移现象，从而导
10、致韧带残端的交错失稳C这种不稳定性阻碍了韧带残端间自然愈合过程以及痕组织的形成，进而影响到韧带的稳定性和愈合效果44。DIS技术旨在实现AC1.机械稳定的愈合。该技术采用含预加载弹簧的装置，以及将弹簧通过螺纹套筒固定在胫骨中。通过连接在套筒上的聚乙烯线，穿过损伤的AC1.,并通过股骨骨道将其从股骨远端外侧引出并固定。在股骨端进行的广泛微破裂刺激了生物愈合过程，该装置一经固定，即对胫骨近端施加持续的后抽屉力，使胫骨在膝关节屈曲时向后平移C装置允许高达8亳米的动态偏移，确保整个运动过程中绳索保持张力，促使韧带残端尽量保持接近，从而提供必要的机械稳定性44-45。在绵羊模型上的应用证实了DIS技术在
11、促进AC1.断端愈合、恢复膝关节前后稳定性方面的成功，且未观察到其它关节内损伤。组织学检杳显示，韧带末端形成了密集的瘢痕组织，伴有细胞增生和血管增生146)。人体研究也显示，DIS技术能够在常规康复程序中实现并维持膝关节的矢状面稳定性47。在急性AC1.损伤的修复中，D1.S技术使患者能够在术后进行全方位运动和完全负重，其功能测试结果和膝关节稳定性与传统的AC1.R相当48-49。DIS技术的特点是在AC1.损伤后的前三周内进行手术，这不仅缩短了患者的康复周期，还用大限度地保护了半月板50。然而，术后可能出现的局部不适可能导致植入物移除率增加。有研究指出，DIS修复后的功能性锻炼对AC1.的体
12、积和微痕组织形成有影响，但其具体因素和机制仍需进步研究51。总体而言，DIS修复后的AC1.功能和客观的临床改善效果与AC1.R相当，可以作为特定患者治疗AC1.损伤的一种有效临床替代方案52。(2)内支架韧带增强技术(Interna1.brace1.igamentaugmentation,IB1.A)内支架韧带增强技术(IB1.A)在促进韧带愈合和支持早期活动方面发挥着重要作用。该技术涉及将前交叉韧带(AC1.)远端残端通过股骨骨道拉伸至股骨外侧踪的内侧壁或近端残端“在此过程中，聚乙烯股带被用作内部支持结构，贯穿AC1.,并经由股骨和胫骨骨道将残端连接。该技术的关键环节包括在股骨端使用微型钛
13、板固定，以及在胫骨端使用外排锚钉固定C在膝关节伸展时，内支架被拉紧，并在股骨侧形成广泛的微小破裂，以促进生物学上的愈合过程45、53-540Mackay等在急性AC1.近端损伤中应用了IB1.A技术，术后随访显示，IB1.A在患者相关的结局评分(PRoMS)方面与传统的AC1.重建术相当，所需的骨隧道较小，患者在短期运动能力和临床松弛测试中表现出色55-561,五年的随访数据也证实IB1.A的良好临床效果。这表明在适当的病例中，旧1.A可以作为AC1.重建术的样代方案57。此外，与单纯的AC1.缝合修补相比，IB1.A修复后的承重能力、韧带刚度和性能均表现更佳54。2、生物补充增强修复技术(1
14、)再生干细胞技术(MSCS)鉴于AC1.本身再生能力较弱，人们尝试通过T细胞技术促进AC1.的再生干细胞，特别是间充质干细胞(MSCs),以其高增殖能力、自我更新性和多向分化潜能而备受重视。在兔模型研究中，骨髓来源的MSCs被发现能增加肌腱/骨界面处胶原纤维的数M和组织以及软件样细胞的增殖。大鼠模型中的研究表明，骨髓来源的MSCs能增强成纤维细胞的增殖分化和股原景白的合成，降低肌腱-骨界面处的炎症反应，从而促进AC1.的愈合58-59)。而滑膜来源的MSCs则通过促进胶原蛋白生成和肌腱直接附着形成纤维软骨来加速早期重塑60。兔模型中添加的脂肪来源MSCs能够改善生物力学强度，并通过过表达成骨调
15、节因子加速腿骨愈合，从而改善肌腱的强度161。同时，从AC1.两束之间隔膜血管周围组织中提取的MSCs显示出成纤维细胞分化的潜力62,可能有助于部分韧带的自发再生。在大鼠模型中，关节内注射的AC1.衍生MSCs增加了纤维软骨细胞，并增强了血管生成和成骨作用45、63目前仍需进步研究以确定用于AC1.修复的MSCs的最佳类型或来源，以及评估其长期可行性。（2）生物支架技术（水凝股）在AC1.损伤的治疗中，生物学支架技术通过提供结构性支持来促进AC1.残端的稳定化，并有助于血管形成。增强的血管化能刺激细胞增殖和AC1.成纤维细胞的激活，从而提升愈合组织的性能,，在众多生物支架材料中，水凝胶因其与结
16、缔组织细胞外基质（ECM）的结构相似性而备受关注，既可用作组织替换材料，也可作为生长因子的栽体。透明质酸作为一种生物相容性材料，已在动物实验中有较多应用，研究显示，注射透明质酸后，实验组兔的W型胶原增多，血管生成增加，炎症反应诚少，促进了AC1.的修豆45。工程化的胶原蛋白作为一种生物支架，同样被用于增强AC1.的机械稳定性。体外实验表明，AC1.断裂处的组织工程胶原柒门支架内部发生了成纤维细胞的定植，从而增强了AC1.的稳定性64。然而，单纯的胶原蛋白支架效果有限。当在胶原支架中加入血小板后，修复的韧带在生物力学和组织化学特性上都得到显著改善，且富血小板的胶原蛋白能显著降低再次损伤的风险，提高愈合效果65-66）。（3）桥增强前交叉韧带修复技术（Bridge-EnhancedAnte
